DEPARTEMEN KEUANGAN R.

I SURAT SETORAN Lembar ke-1

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN BUKAN PAJAK Untuk
KPPN MAKASSAR II ( SSBP ) WAJIB SETOR/WAJIB
Nomor : ………………………………………… BAYAR/BENDAHARA PENERIMA
1 3 6 : ………………………………………… SEBAGAI BUKTI SETORAN.
Tanggal

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………

A 1. NPWP Wajib Setor /Bendahara :

2. Nama Wajib Setor /Bendahara : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

3. A l a m a t : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

B 1. Kementerian/Lembaga : ………………………………………………………………………………………………………………

2. Unit Organisasi /Eselon I : …………………………………………………….…………………………………………………………

3. Satuan Kerja : …………………………………………………………………………………..……

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : ……………..…………………………………………

5. Kegiatan/Output : ……………………..…………………………………………

6. L o k a s i : ……………………………………………………………..…………………………………………

C MAP & Uraian Penerimaan : ……………………………………………..…………………………………………

D Jumlah Setoran : Rp ……………………………………………………………………………..………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan Huruf
…………………………………………………………………….……………..………………………………………………………

Untuk keperluan setoran :

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini
………….……………………………………………………………………………..………………………………………………………

……..…………………, tanggal………………………
Diterima oleh :
Penyetor
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………
ttd
ttd

Nama Terang : ……………..…………………………………… Nama Terang : ……………..……………………………………

 ……………………..  ………………………..  ………………………..  ………………………..  ……………………

Dibuat rangkap 5 (lima) dan didistribusikan kepada : 1. Lembar ke-1 untuk wajib setor/bendahara penerima
2. Lembar ke-2 unt. Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara 3. Lembar ke-3 untuk unit Pengelola PNBPKanwil melalui KPPN
4. Lembar ke-4 untuk Bank Persepsi/Giro Pos Persepsi 5. Lembar ke-5 untuk Bendahara Pengeluaran
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN BUKAN PAJAK Lembar ke-2
Untuk Kantor Pelayanan
KPPN MAKASSAR II ( SSBP ) Perbendaharaan Negara
Nomor : …………………………………………
1 3 6 (KPPN)
Tanggal : …………………………………………

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………

A 1. NPWP Wajib Setor /Bendahara :

2. Nama Wajib Setor /Bendahara : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

3. A l a m a t : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

B 1. Kementerian/Lembaga : ………………………………………………………………………………………………………………

2. Unit Organisasi /Eselon I : …………………………………………………….…………………………………………………………

3. Satuan Kerja : …………………………………………………………………………………..……

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : ……………..…………………………………………

5. Kegiatan/Output : ……………………..…………………………………………

6. L o k a s i : ……………………………………………………………..…………………………………………

C MAP & Uraian Penerimaan : ……………………………………………..…………………………………………

D Jumlah Setoran : Rp ……………………………………………………………………………..………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan Huruf
…………………………………………………………………….……………..………………………………………………………

Untuk keperluan setoran :

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini
………….……………………………………………………………………………..………………………………………………………

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

Tanda tangan : ………..…………………………………………

Nama Terang : ……………..……………………………………
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN BUKAN PAJAK Lembar ke-3
Untuk Bendahara Pengelola
KPPN MAKASSAR II ( SSBP ) PNBP
Nomor : …………………………………………
1 3 6 : …………………………………………
Tanggal

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………

A 1. NPWP Wajib Setor /Bendahara :

2. Nama Wajib Setor /Bendahara : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

3. A l a m a t : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

B 1. Kementerian/Lembaga : ………………………………………………………………………………………………………………

2. Unit Organisasi /Eselon I : …………………………………………………….…………………………………………………………

3. Satuan Kerja : …………………………………………………………………………………..……

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : ……………..…………………………………………

5. Kegiatan/Output : ……………………..…………………………………………

6. L o k a s i : ……………………………………………………………..…………………………………………

C MAP & Uraian Penerimaan : ……………………………………………..…………………………………………

D Jumlah Setoran : Rp ……………………………………………………………………………..………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan Huruf
…………………………………………………………………….……………..………………………………………………………

Untuk keperluan setoran :

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini
………….……………………………………………………………………………..………………………………………………………

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

Tanda tangan : ………..…………………………………………

Nama Terang : ……………..……………………………………
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN BUKAN PAJAK Lembar ke-4
Untuk
KPPN MAKASSAR II ( SSBP ) Bank Persepsi/
Nomor : …………………………………………
1 3 6 Giro Pos Persepsi
Tanggal : …………………………………………

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………

A 1. NPWP Wajib Setor /Bendahara :

2. Nama Wajib Setor /Bendahara : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

3. A l a m a t : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

B 1. Kementerian/Lembaga : ………………………………………………………………………………………………………………

2. Unit Organisasi /Eselon I : …………………………………………………….…………………………………………………………

3. Satuan Kerja : …………………………………………………………………………………..……

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : ……………..…………………………………………

5. Kegiatan/Output : ……………………..…………………………………………

6. L o k a s i : ……………………………………………………………..…………………………………………

C MAP & Uraian Penerimaan : ……………………………………………..…………………………………………

D Jumlah Setoran : Rp ……………………………………………………………………………..………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan Huruf
…………………………………………………………………….……………..………………………………………………………

Untuk keperluan setoran :

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini
………….……………………………………………………………………………..………………………………………………………

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

Tanda tangan : ………..…………………………………………

Nama Terang : ……………..……………………………………