PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

…………………………………………………..
……………………………………………………..…………………………
MAUMERE

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ……………………………………………
TANGGAL : ……………………………………….

Program : …………………………………………………………………………………………
Kegiatan : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Lokasi : …………………………………………………………………………………………
Tahun Anggaran : …………………………………………………………………………………………
Kode Rekening : …………………………………………………………………………………………

Pada hari ini ……….. tanggal ……….. bulan …………..Tahun …………, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. ………………………………………. : Ketua
Nip. ………………………………...
2. ………………………………………. : Sekretaris
Nip. ………………………………...
3. ………………………………………. : Anggota
Nip. ………………………………...
4. ………………………………………. : Anggota
Nip. ………………………………...
5. ………………………………………. : Anggota
Nip. ………………………………...

Berdasarkan Surat Keputusan ……………. ( DINAS/Badan/Kantor/Bagian) ……………. nomor.

……… tgl. ………., selaku Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa pada
……….. (Dinas/Badan/Kantor/Bagian) ……………… Tahun Anggaran ……….., telah memeriksa
Administrasi hasil pekerjaan pengadaan …….. ( barang/kontruksi/jasa ) ….… yang telah
dilaksanakan oleh ……… (CV /PT)………… Sebagaiman terlampir yang akan diserahkan oleh
PPK, semuanya dalam keadaan baik dan lengkap sesuai ……… ( Kontrak/SPK/SP ) nomor.
………………... Tgl. ………,dan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan antara PPK dengan
Penyedia nomor. …………… tgl. ………………, hingga bisa diserahkan kepada Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna .

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas …………………………………..
………………………………………………………….
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

1. ………………………………………..……… : ……………
2. ………………………………………..……… : ……………
3. ………………………………………..……… : ……………
………………………………..……………. 4. ………………………………………..……… : ……………
………………………………………….. 5. ………………………………………..……… : ……………
Nip. ………………………………………
 LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : ………………………………………………………..
TANGGAL : …………………………………………………….

Keterangan
No. Jenis Administrasi yang diperiksa
Ada Tidak Ada

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas …………………………………..
………………………………………………………….
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

1. ………………………………………..……… : ……………
2. ………………………………………..……… : ……………
3. ………………………………………..……… : ……………
………………………………..……………. 4. ………………………………………..……… : ……………
………………………………………….. 5. ………………………………………..……… : ……………
Nip. ………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
…………………………………………………..
……………………………………………………..…………………………
MAUMERE

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ………………………………………….
TANGGAL : ……………………………………….

Program : …………………………………………………………………………………………
Kegiatan : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Lokasi : …………………………………………………………………………………………
Tahun Anggaran : …………………………………………………………………………………………
Kode Rekening : …………………………………………………………………………………………

Pada hari ini ……….. tanggal ……….. bulan …………..Tahun …………, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………
2. NIP : …………………………………………………………………………………………
3. Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Dinas .…………………………
4. Alamat : …………………………………………………………………………………………

Berdasarkan Surat Keputusan ……………. ( DINAS/Badan/Kantor/Bagian) ……………. nomor.

……… tgl. ………., selaku Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa pada
………. (Dinas/Badan/Kantor/Bagian) ……………… Tahun Anggaran ……….., telah memeriksa
Administrasi hasil pekerjaan pengadaan …….. ( barang/kontruksi/jasa ) ……………… yang telah
dilaksanakan oleh ……..(CV/PT) ….. Sebagaiman terlampir yang akan diserahkan oleh PPK,
semuanya dalam keadaan baik dan lengkap sesuai ……….. ( Kontrak/SPK/SP ) nomor. ……….
Tgl. ………dan Berita, Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan antara PPK dengan Penyedia
nomor. ……………… tanggal …………….., sehingga bisa diserahkan kepada Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Dinas ………………………………….. Dinas …………………………………..
……………………………… ………………………………
………………… …………………

……………………………….. ………………………………..
…………………………. ………………………….
Nip. ………………………………… Nip. …………………………………

.
 LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 01/BA/Pemeriksaan Bara/IV/2019
TANGGAL : 02 April 2019

Keterangan
No. Jenis Administrasi yang diperiksa
Ada Tidak Ada

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Dinas ………………………………….. Dinas …………………………………..
……………………………… ………………………………
………………… …………………

……………………………….. ………………………………..
…………………………. ………………………….
Nip. ………………………………… Nip. …………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
…………………………………………………..
……………………………………………………..…………………………
MAUMERE

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ………………………………………….
TANGGAL : ……………………………………….

Program : …………………………………………………………………………………………
Kegiatan : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Lokasi : …………………………………………………………………………………………
Tahun Anggaran : …………………………………………………………………………………………
Kode Rekening : …………………………………………………………………………………………

Pada hari ini ……….. tanggal ……….. bulan …………..Tahun …………, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………
2. NIP : …………………………………………………………………………………………
3. Jabatan : Kepala ..……………………………………………………………………………
4. Alamat : …………………………………………………………………………………………

Berdasarkan Surat Keputusan ……………. ( Bupati / Walikota ) ……………. nomor. ……… tgl.
………., selaku Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran pada ……….
(Dinas/Badan/Kantor/Bagian) ………………………….. Tahun Anggaran ……….., telah menerima
hasil pekerjaan pengadaan …….. ( barang/kontruksi/jasa ) ………………… …………… yang telah
dilaksanakan oleh ……..(CV/PT) ….. Sebagaiman terlampir yang diserahkan oleh PPK,
semuanya dalam keadaan baik dan lengkap sesuai ……….. ( Kontrak/SPK/SP ) nomor. ……….
Tgl. ………, dan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan nomor. ………………… tanggal
……………………. .

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pengguna Anggaran /

Dinas ………………………………….. Dinas …………………………………..
……………………………… ………………………………
………………… …………………

……………………………….. ………………………………..
…………………………. ………………………….
Nip. ………………………………… Nip. …………………………………
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : ……………………………………..
TANGGAL :…………………………………….

Jumlah Barang Yang Telah Diadakan Jumlah Keterangan

Type/
Nota Pesanan : Faktur Barang Jumlah Harga (Baik/
No. Nama Jenis Barang Yang Diperiksa Ukuran/ Harga Satuan
Nomor : ………………………………………. Nomor : Yang telah (Rp.) Kurang Baik/
Kode
Tanggal : …………………………………….. Tanggal : diterima Rusak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah sudah termasuk pajak

Terbilang (……………………….Rupiah)

Pejabat Pembuat Komitmen Pengguna Anggaran /

Dinas ………………………………….. Dinas …………………………………..
……………………………… ………………………………
………………… …………………

……………………………….. ………………………………..
…………………………. ………………………….
Nip. ………………………………… Nip. …………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
…………………………………………………..
……………………………………………………..…………………………
MAUMERE

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ………………………………………….
TANGGAL : ……………………………………….

Program : …………………………………………………………………………………………
Kegiatan : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Lokasi : …………………………………………………………………………………………
Tahun Anggaran : …………………………………………………………………………………………
Kode Rekening : …………………………………………………………………………………………

Pada hari ini ……….. tanggal ……….. bulan …………..Tahun …………, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………
2. NIP : …………………………………………………………………………………………
3. Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada ………………………
4. Alamat : …………………………………………………………………………………………

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala ……….. ( Dinas/Badan/Kantor/bagian ) ……… nomor.

…… tgl. ………., selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada ………. (Dinas/Badan/Kantor/Bagian)
……………. Tahun Anggaran ………….. telah memeriksa dan menerima hasil pekerjaan
pengadaan …….. ( barang/kontruksi/jasa ) …… sebagaimana terlampir yang diserahkan oleh
… ( CV / PT ) …… semuanya dalam keadaan baik dan lengkap sesuai …… ( Kontrak/SPK/SP)
nomor. ………. Tgl. ………, Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas …………………………………..
CV. / PT…………., ………………………………
…………………

………………………………………… ………………………………..
(Jabatan) ………………………….
Nip. …………………………………
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : ……………………………………..
TANGGAL :…………………………………….

Jumlah Barang Yang Telah Diadakan Jumlah Keterangan

Type/
Nota Pesanan : Faktur Barang Jumlah Harga (Baik/
No. Nama Jenis Barang Yang Diperiksa Ukuran/ Harga Satuan
Nomor : ………………………………………. Nomor : Yang telah (Rp.) Kurang Baik/
Kode
Tanggal : …………………………………….. Tanggal : diterima Rusak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah sudah termasuk pajak

Terbilang (……………………….Rupiah)

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas …………………………………..
CV. / PT…………., ………………………………
…………………

………………………………………… ………………………………..
(Jabatan) ………………………….
Nip. …………………………………