………… ……………….
Pengurangan tahun …………………… ……………………………… ……………………………………
………… ……………….
Penambahan tahun ………………. ……………………………… ……………………………………..
…………
Tanggal ……………….
No bukti ……………………………..
keterangan ……………………………………...
Jumlah
…………
DIBUAT OLEH ……………….
DI REVIEW ………………………………
KLIEN : ……………………………………..
PERIODE INDEKS:
………… ………………. …………………………….. ……………………………………...