A. Pada hari ini ………… Tanggal………… Bulan………………………… Tahun ………………
Telah diselenggarakan Ujian Satuan Pendidikan dari pukul ……….. sampai dengan pukul …………… pada Mata Pelajaran ………………........ Sekolah : ………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………… Jumlah peserta seharusnya : ………………………… orang Yang hadir : ………………………… orang Yang tidak hadir : ………………………… orang 1. …………………………………………….. 2. …………………………………………….. 3. …………………………………………….. 4. ……………………………………………..
B. Catatan selama pelaksanaan Ujian Akhir Semester :