BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …………………….. Tanggal …………………………… Bulan ………….. Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Tiga
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul …………. sampai dengan pukul ………….
Pada Sekolah : ……………………………………………………….
Kode Sekolah : ……………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………….
Jumlah Peserta Seharusnya : ……………………………. orang
Jumlah Peserta yang tidak Hadir : ……………………………. orang, yakni nomor : ……………..
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Jumlah yang Hadir : ……………………………. Orang, yakni nomor : ……………..
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran ………………………………………..

dengan Kode Paket ……………… di Ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para
peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ……. eksemplar.
Telah dibuka pula amplop Lembar Jawaban Ujian Sekolah uang berisi LJUS sebanyak
………… eksemplar, Blanko Berita Acara ……….. eksemplar, dan blanko Daftar Hadir
sebanyak ………… eksemplar. Sebelum dibuka Sampul Ujian Sekolah dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah

……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas I Pengawas II

Tanda Tangan : ………………… Tanda Tangan : …………………

Nama : ………………… Nama : …………………
NIP : ………………… NIP : …………………