BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN)

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Pada hari ini …………...…… tanggal ……..… bulan ……..………… tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga.
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2022/2023 dari
pukul …………….. WITA sampai dengan pukul …………….. WITA
Pada Sekolah : ……………………………………………….....
Ruang : ………
Jumlah Peserta Seharusnya : ……… orang
Jumlah Peserta Yang hadir : ……… orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……… orang, yaitu nomor ……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
b. Telah dibuka sampul soal Ujian Sekolah Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2022/2023,
Mata pelajaran ………………………………… di ruang ujian …….. dengan disaksikan oleh
para peserta, yang berisi:
Lembar Soal sebanyak …………. Eksemplar,
Lembar Jawaban sebanyak …………. Eksemplar,
Berita Acara sebanyak …………. Eksemplar,
Daftar Hadir sebanyak …………. Eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Berkas Ujian Sekolah Berstandar Nasional Tahun Pelajaran
2022/2023 tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2022/2023
*)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : ………………………… 2. Nama : …………………………

3. NIP : ………………………… 3. NIP : …………………………

*) Diisi dengan pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.