BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …………………….. tanggal …………………………………… bulan ………………………. tahun Dua
Ribu Dua Puluh.

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2022/2023 dari pukul ……………..….. sampai
dengan pukul …………………. WIB.

Pada Sekolah : ………………………………………………………………………………

Ruang
Jumlah Peserta Seharusnya
Jumlah Peserta Yang hadir
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir
: ………………………………………………………………………………
: ……………………..orang
: ……………………..orang
: ……………………..orang, yaitu nomor……………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

b. Telah dibuka sampul Soal Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2022/2023, Mata pelajaran
………………………………… di ruang ujian dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar
Soal ……………. eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak ……………. Eksemplar, Blanko Berita Acara
sebanyak ……………. Eksemplar, Blanko Daftar Hadir sebanyak ……………. Eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Berkas Ujian Tahun Pelajaran 2022/2023 tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2022/2023*)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : ………………………… 2. Nama : …………………………
3. NIP : ………………………… 3. NIP : …………………………

Keterangan :
*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain