BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Pada hari ini .................... tanggal .................... bulan .................... 2022:
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul .................... sampai dengan pukul ....................
Pada Sekolah : ........................................
Ruang : ........................................
Jumlah Peserta Seharusnya : ........................................ orang
Jumlah Peserta Yang Hadir : ........................................ orang
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ........................................ orang
b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran ........................................ *)
dengan nomor kode ........................................ **) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh
para peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak .......... eksemplar, Lembar Jawaban
sebanyak .......... eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara sebanyak .......... eksemplar, dan
Blanko Daftar hadir sebanyak .......... eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah ***)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara :

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda Tangan : 1. Tanda Tangan :
2. Nama Pengawas : 2. Nama Pengawas :
3. NIP. : 3. NIP. :

Keterangan :
*) Diisi dengan mata pelajaran yang pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal berikut :
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima;
2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran);
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.