BERITA ACARA

ASSESMEN MADRASAH (AM) TINGKAT MADRASAH IBTIDAIYAH

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini ................................. tanggal ................................. bulan ........................................... tahun dua
ribu dua puluh tiga

a. Telah diselenggarakan Assesmen Madrasah dari pukul ......................... sampai dengan

pukul ..........................
Pada Madrasah : MIN 2 Karawang
No. Kode Madrasah : 0071
Ruang : ….. ( …… )
Jumlah Peserta Seharusnya : ……. Orang
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ...... Orang
Jumlah Peserta Yang Hadir : ...... Orang

b. Telah dibuka sampul Assesmen Madrasah untuk Mata

Pelajaran .....................................................................*) di ruang Assesmen Madrasah dengan disaksikan
oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ........................... lembar, Lembar Jawaban
sebanyak ........................... lembar. Lembar Blanko Berita Acara sebanyak ........................... lembar, dan
Blanko Daftar Hadir sebanyak ........................... lembar.
Sebelum dibuka sampul Assesmen Madrasah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Assesmen Madrasah**)

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas 1. Pengawas II,

…………………………………….. ……………………………………..
NIP. ……………………………… NIP. ………………………………

Keterangan:
*) Diisi dengan Assesmen mata pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai beikut
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima;
2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidak hadiran);
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Assesmen, dan lain-lain.