PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD) SATUAN PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI ………………………………
Jl. ……………………………………………. Kode POS 68181
KECAMATAN PAKUSARI

BERITA ACARA
PEYELENGGARAAN ASESMEN SUMATIF AKHIR (ASA)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini ………………………. Tanggal ……………….......................................................

bulan …………………....... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga.

a. Telah diselenggarakan Asesmen Sumatif Akhir (ASA) SD/MI dari pukul

…………............... s.d pukul …………........... WIB

Pada sekolah : UPTD Satdik SDN ………………………….

Ruang : I ( Satu )

Alamat : Jln. …………………………………………… - Tanggul

Jumlah peserta seharusnya : …………………………………………………...siswa

Tidak hadir : ……………………………………….. siswa yakni nomor

.................................................................................

b. Telah dibuka sampul naskah ujian : ………………………………….. *) dengan nomor

kode ………………………………. **) di ruang Ujian dengan disaksikan oleh para
peserta, sebanyak ………………eksemplar, Berita Acara ……………………..eksemplar
dan Daftar Hadir sebanyak …………………eksemplar sebelum dibuka, sampul
Asesmen Sumatif Akhir (ASA) tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Asesmen Sumatif Akhir (ASA)

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jember, ………………. 2023

Yang membuat berita acara :

Pengawas I Pengawas II
Tanda Tangan : ................................... Tanda Tangan : ...................................
Nama : ................................... Nama : ...................................
NIP : ................................... NIP : ...................................

*) Diisi dengan mata pelajaran yamg diujikan pada Asesmen Sumatif Akhir (ASA) waktu itu
**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul