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Kop Surat Sekolah

BERITA ACARA
VERIFIKASI TEMPAT UJI KOMPETENSI

Pada hari ini .............. tanggal .............................. bulan ........................ tahun dua ribu dua puluh di
SMK .....................................................................:

a. Telah dilaksanakan verifikasi calon Tempat Uji Kompetensi untuk pelaksanaan Uji
Kompetensi,
Nama Sekolah : ......................................................................................................
Kompetensi/Paket Keahlian : ......................................................................................................
Paket Ujian : ......................................................................................................
Rencana Pelaksanaan : ........................................... s.d. .................................................
Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak*
Sebagai penyelenggara Uji Kompetensi Keahlian

b. Catatan selama pelaksanaan verifikasi


.....................................................................................................................................................................
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Berita acara ini dibuat sesungguhnya dengan instrumen verifikasi terlampir.

Yang melakukan verifikasi


Perwakilan Verifikator Perwakilan Tempat Uji Kompetensi
......................................................................

(...........................................................) (...........................................................)
NIP.......................................................... NIP..........................................................
Menyetujui Mengetahui
Cabang Dinas Wil III SMK .....................................................
Pengawas Pembina Kepala Sekolah

................................................................. ...............................................................
NIP. ........................................................ NIP. ........................................................

*coret yang tidak perlu

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