a. Telah menyelenggarakan Ujian Sekolah dari Pukul..................... sampai dengan pukul ……………
Ruang :………………………………………………………………………………………….
b. Telah dibuka sampul ujian sekolah untuk mata pelajaran ....................................diruang ujian sekolah dengan
disaksikan oleh para seserta, yang berisi lembar soal sebanyak ........ eksemplar, lembar jawaban
sebanyak ............ eksemplar, lembar blangko berita acara.................eksamplar.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pengawas
1.Tanda Tangan :
2.Nama :
3.NIP :
***) diisi apabila terjadi antara lain hal - hal sebagai berikut: