Pada hari ini …………….. tanggal ……….… bulan ………….………..
tahun………………. telah dilaksanakan Asesmen Sumatif Akhir yang dimulai dari pukul ………………… sampai dengan pukul ……………………,
Pada Madrasah : MTsN 5 Bandung Barat
Ruang : ………………………………………..……………..……. Jumlah peserta seharusnya : ………………………………………..……………..……. Jumlah peserta yang tidak hadir : ………… orang, dengan nomor peserta sebagai berikut …………………………………………………………
Telah dibuka amplop soal untuk mata pelajaran ………………………………… dalam
keadaan baik yang berisi: 1. Lembar soal sebanyak ………… eksemplar 2. Lembar jawaban sebanyak ………… eksemplar 3. Daftar hadir peserta sebanyak ………………. eksemplar 4. Berita acara sebanyak ………….. eksemplar Catatan selama pelaksanaan Asesmen Sumatif Akhir: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.