Pada hari ini .......................... Tanggal ............... Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di SMK Musda Perbaungan.
1. Telah dilaksanakan Ujian Sekolah dari pukul ....................... sampai dengan
pukul .................. di ruang .................... Jumlah Peserta seharusnya : ...................... orang Yang hadir : ...................... orang Yang tidak hadir : ...................... orang Yakni nomor : ...........................................................................
2. Sampul soal mata pelajaran: ................................................ telah dibuka di dalam
ruangan dengan disaksikan oleh para peserta, berisi : Lembar soal : ..................... eksemplar Lembar jawaban : ..................... lembar Daftar hadir/berita acara : ..................... lembar
3. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah :
............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya.