BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJI COBA UJIAN SEKOLAH/MADRASAH

TINKAT SD/MI GUGUS III
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini ........................................... tanggal ........................................... Bulan ...........................................

Tahun du ribu tujuh belas telah dilaksanakan Uji Coba Ujian Sekolah/Madrasah dari pukul
........................................... sampai dengan pukul ........................................... pada :

Nama Sekolah / Madrasah *) : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

No. Ruang : ....................................................................................

Jumlah peserta seharusnya : ................................................................. siswa

Jumlah peserta yang hadir : ................................................................. siswa

Jumlah peserta yang tidak hadir : ................................................................. siswa, yaitu :

Nomor peserta .....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

Telah dibuka sampul Uji Coba Ujian Sekolah/Madrasah untuk mata ujian .............................................................

............................................ di tempat / ruang ujian dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi soal
sebanyak ................................................... eksemplar. Sebelum dibuka sampul soal dalam keadaaan baik dan
tertutup / bersegel.

Catatan selama pelaksanaan Uji Coba Ujian Sekolah/Madrasah.

.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda Tangan : ....................................................... 1. Tanda Tangan : .......................................................

2. Nama : ....................................................... 2. Nama : .......................................................
3. NIP : ....................................................... 3. NIP : .......................................................
4. Asal SD/MI : ....................................................... 4. Asal SD/MI : .......................................................
 PAKTA INTEGRITAS
PENGAWAS RUANG UJI COBA UJIAN SEKOLAH
TINGKAT SD/MI GUGUS III
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
NIP : .......................................................................................
Unit Kerja : .......................................................................................
Pengawas Ruang US/M di SD/MI : .......................................................................................
Ruang : .......................................................................................
Mata Pelajaran : .......................................................................................
Hari, tanggal, bulan, tahun : .......................................................................................
Dengan ini menyatakan :
1. Berkomitmen untuk melaksanakan Uji Coba Ujian Sekolah/Madrasah tahun pelajaran
2016/2017 secara jujur agar hasilnya kredibel demi meningkatkan mutu pendidikan
nasional.
2. Sanggup melakukan pengawasan di ruang Uji Coba Ujian Sekolah/Madrasah
berlangsung sesuai dengan ketentuan pada POS US/M 2016/2017.
3. Sanggup untuk tidak membantu peserta Uji Coba Ujian Sekolah/Madrasah
mengerjakan soal ujian, memberi kunci jawaban kepada peserta ujian, maupun
memberi kesempatan peserta ujian untuk bekerja sama dalam mengerjakan soal ujian.
4. Sanggup menyegel amplop pengembalikan lembar jawaban peserta Uji Coba Ujian
Sekolah/Madrasah yang sudah diisi di dalam ruang ujian dengan menggunakan segel
yang sudah tersedia.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, saksi administratif, dan dituntut sesuai dengan
hukum