BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN ASSESMENT MADRASAH (AM)

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2023

a. Telah diselenggarakan Ujian Madrasah dari pukul ………… sampai dengan pukul ……………
Pada Madrasah : ..................………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………………...
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Hadir : ……………………………...… orang
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir: ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………………………..

b. Telah dibuka sampul Ujian Madrasah untuk Mata Pelajaran …………………………………. ) di

ruang Ujian Madrasah dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak
……….......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak ……….......eksemplar, Lembar Blanko Berita
Acara ……………..eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak ……………..eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian )

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas Ruang

1. Tanda Tangan :
2. Nama :
3. N I P :