Pada hari ini …………………………….. tanggal ……………………………………….. bulan
Desember tahun 2023 a. Telah diselenggarakan PAS dari jam …………………. Sampai dengan jam …………… pada Sekolah : …………………………………………. Ruang : …………………………………………. Jumlah peserta seharusnya : …………………………………… Orang Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………………. Orang Yaitu Nomor : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. Jumlah Peserta yang Hadir : …………………………………… Orang Yaitu Nomor : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… b. Telah dibuka sampul PAS untuk Mata Pelajaran …………………………………………. *) kode …………….**) di ruang PAS dengan disaksikan oleh para peserta yang berisi lembar soal sebanyak ……… eksemplar, lembar jawaban sebanyak ……… eksemplar, lembar Blanko Berita Acara sebanyak …….. eksemplar, dan lembar Blanko Daftar Hadir sebanyak …………… eksemplar. Sebelum dibuka sampul PAS tersebut dalam keadaan baik. c. Catatan selama pelaksanaan PAS ***) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….