Pada hari ini ……………… tanggal………… bulan .................... tahun dua ribu Pada hari ini ……………… tanggal………… bulan .................... tahun dua ribu dua
dua puluh dua telah dilaksanakan Penilaian Akhir Semester (PAS) Gasal dengan puluh dua telah dilaksanakan Penilaian Akhir Semester (PAS) Gasal dengan
matapelajaran ……………………….. dari …………………….. s.d. …………………...... matapelajaran ……………………….. dari …………………….. s.d. …………………......
Telah dibuka amplop soal Penilaian Akhir Semester (PAS) dengan disaksikan oleh Telah dibuka amplop soal Penilaian Akhir Semester (PAS) dengan disaksikan oleh
peserta, dengan berisi soal sebanyak ……………………………. eksemplar, lembar peserta, dengan berisi soal sebanyak ……………………………. eksemplar, lembar
jawaban sebanyak ……………………….. lembar, daftar hadir sebanyak ................... jawaban sebanyak ……………………….. lembar, daftar hadir sebanyak ...................
lembar dan berita acara sebanyak ……………. lembar dalam keadaan utuh. lembar dan berita acara sebanyak ……………. lembar dalam keadaan utuh.
Demikian berita acara dibuat dengan sesungguh-sungguhnya. Demikian berita acara dibuat dengan sesungguh-sungguhnya.