a. Telah diselenggarakan Penilaian Tengah Semester Ganjil Tahun Ajaran 2022/2023 dari pukul
………………………….. sampai pukul ……………………………………………… pada :
Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………………………………………………………………..
Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………………………………………..
Jenjang : ……………………………………………………………………………………………………………..
Jumlah peserta seharusnya : ……………………………………………………………………………………………………………..
Jumlah peserta hadir : ……………………………………………………………………………………………………………..
Jumlah peserta tidak hadir : ……………………………………………………………………………………………………………..
b. Telah dibuka soal PTS Ganjil Tahun Ajaran 2022/2023 untuk mata pelajaran
……………………………………………………. dengan disaksikan oleh para peserta dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan PTS *
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
( …………………………………. ) ( …………………….…………… )
* Catatan juga dapat diisi dengan nama siswa yang tidak hadir