Pada hari ini ……...………………. Tanggal ……….. Bulan …….……..…...…tahun dua ribu delapan
belas
dilaksanakan penilain dari pukul ……………..…… Sampai dengan pukul …….….………….
Jumlah Peserta yang seharusnya : …………………………peserta didik
Jumlah Peserta yang hadir : …………………………peserta didik
Jumlah Peserta yang tidak hadir : …………………………peserta didik
Nomor peserta yang tidak hadir : …………………………peserta didik, yaitu :
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………