BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada Hari ini …………………….. tanggal ………………..bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu.
Telah dilaksanakan US dari Pukul …………………….. sampai pukul ……………………

Pada Sekolah : ………………………………………………………………………………………

Kode Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Ruang : ………………………………………………………………………………………
Mata Pelajaran : ………………………………………………………………………………………

Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………orang

Jumlah Peserta yang tidak hadir : ………………………………orang

Yakni nomor
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jumlah Peseta yang Hadir : ………………………………. Orang

Yakni nomor
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nanga Tayap, ……… April 2021

Pengawas 1, Pengawas 2,

…………………………………………… …………………………………………
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENGAWAS RUANG
UJIAN SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

Sebagai pengawas ruang pada pelaksanaan Ujian sekolah Tahun Pelajaran 2020/2021,
menyatakan :

1. Menyadari Hakekat dan kerahasiaan Penyelenggaraan Ujian Sekolah sebagai tugas

Negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Bersedia menjadi pengawas ruang pada pelaksanaan Ujian Sekolah Tahun ini sesuai
dengan Ketentuan /tata tertib pengawas ruang yang yang tertuang dalam POS US yang
berlaku dan
3. Akan hadir 30 Menit ( Tiga Puluh ) sebelum ujian dimulai di lokasi Sekolah Pelaksana
Ujian Sekolah.

Pernyataan ini saya buat dan tandatangani dengan sebenarnya dalam keaadaan sadar tanpa di
paksa oleh pihak lain serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-
perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di atas saya bersedia dituntut dan diberi
sanksi sesuai dengan undang-undang yang berlaku.

Dibuat di : ………………………………………….
Pada Tanggal : ………………………………………….
Yang Membuat Pernyataan,

…………………………………………………………………..