KECAMATAN : …………………………………………..
KABUPATEN : …………………………………………..
PROVINSI : …………………………………………..
(DKB/DKO)
Jumlah
DKB/DKO ini merupakan lampiran Surat Angkutan Kayu Rakyat Nomor : ……………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………….
……………………….., …………………………………
Penerbit SAK
………………………………………………………………