Anda di halaman 1dari 1

SURAT ANGKUTAN KAYU RAKYAT

(berlaku sebagai Deklarasi Hasil Hutan)


Nomor : ........................................

Desa : ..................................... Kabupaten/ Kota : ........................

Kecamatan : ..................................... Provinsi : Jawa Timur

ASAL KAYU TUJUAN PENGANGKUTAN

Bukti Kepemilikan *) : ………………………….. Penerima : .....................

Nomor Bukti kepemilikan : …………………………. Alamat penerima : .....................

Nama Pengirim : ………………………….

Alamat Pengirim : ……………………………………………. MASA BERLAKU

Tempat muat : ……………………………………………. Selama : ........ (......................) hari

Jenis dan identitas dari tanggal : .....................

Alat angkut : …………………………………………… sampai tanggal : .....................

Nomor Jenis Kayu Jumlah Volume Keterangan


(Batang/keping/ikat) (m3)

1 2 3 4 5

JUMLAH

Catatan :
*) diisi bukti pemilikan / penguasaan sesuai ketentuan
Kementerian ATR/BPN.

Kediri, …………………………..
Penerbit SAKR,

____________________

Anda mungkin juga menyukai