Lampiran 1 Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Nomor : P.85/MENLHK/SETJEN/KUM.1/11/2016
Tanggal : 4 November 2016

FORMAT BLANGKO NOTA ANGKUTAN

NOTA ANGKUTAN
HASIL HUTAN KAYU BUDIDAYA YANG BERASAL DARI HUTAN HAK
(berlaku sebagai DKP)
Nomor :

Desa : .. Kabupaten / Kota : ...

Kecamatan : .. Provinsi :

ASAL KAYU TUJUAN PENGANGKUTAN

Bukti Kepemilikan :.. Penerima : ...
Nomor Bukti Kepemilikan :.. Alamat Penerima : ...
Pengirim :..
Alamat Pengirim :.. MASA BERLAKU
Tempat Muat :.. Selama : (..)Hari
Jenis dan Identitas : dari Tanggal : ...
Alat angkut : sampai tanggal : ...

Jumlah Volume
Nomor Jenis Kayu Keterangan
(batang/keeping/ ikat (m3)
1 2 3 4 5

JUMLAH

Catatan :
*) Diisi bukti pemilikan / Penguasaan yang diakui BPN

..,
Pemilik hutan hak

.
 Nama Pemilik Kayu :

Alamat Pemilik Kayu :

Telepon :

DAFTAR KAYU OLAHAN

Nomor : 01/TJP/LSR/XI/2017

Kabupaten :

Provinsi :

No No Panjang Lebar Tebal Jumlah Volume

Jenis Kayu Olahan
Urt Btng (M) (cm) (cm) /pcs/btn (m3)

JUMLAH

..,2017

Dibuat Oleh
Pemilik Kayu