FORMULIR DEKLARASI KESESUAIAN PEMASOK HUTAN HAK

FORMULIR DEKLARASI
KESESUAIANN PEMASOK HUTAN HAK
Nomor : 002 / hutan hak

1. Nama Penerbit Deklarasi Kesesuaian Pemasok : ZULKARNAIN

2. Nomor KTP (foto copy dilampirkan) : 1802261806880001
3. Alamat Penerbit Deklarasi Kesesuaian Pemasok : ...........................................................................
a. Nama Jalan/Dusun : Dusun Senamat
b. Desa : Senamat
c. Kecamatan : Pelepat
d. Kabupaten : Bungo
4. Deklarasi Kesesuaian Pemasok menjelaskan bahwa kayu atau produk kayu yang di deklarasi adalah
kayu atau produk kayu yang berasal dari Hutan Hak yang telah memenuhi Standar Legalitas Kayu
berdasarkan peraturan Mentri Kehutanan Nomor P.43/Menhut-II/2014.
Bersama formulir ini, saya mendeklarasikan informasi sebagai berikut:
a. Objek yang dideklarasikan adalah sebagai berikut:
1) Jenis Kayu : Kayu Pulai
2) Jumlah Potong Batang : 223 Batang
3) Nama Penerima Kayu*) : PT. MULTI MANAO INDONESIA
4) Alamat Penerima : Jl. Driyorejo No.288 Gersik JATIM
5) Nomor dan Tanggal
Nota dan Angkatan/SKAU : .................................................................................................
*) Perseroan atau Perusahaan
b. Asal-usul:
a) Bukti Kepemilikan : Sertifikat Hak Milik/Later B/Girik/Later C/Surat atau
dokumen lainnya yang diakui oleh BPN (coret yang
tidak perlu)
b) Nomor Bukti Kepemilikan : Sertifikat Hak Milik No. 520
c) Nama Dusun/Kampung : Muara Jernih
d) Nama Desa : Muara Jernih
e) Nama Kecamatan : Tabir Ulu
f) Nama Kabupaten : Merangin
g) Peta/Sketsa : ada/tidak ada (coret yang tidak perlu)
h) Bukti Pelunasan DR/PSDH : ada/tidak ada (coret yang tidak perlu)

Demikian deklarasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya di Muara Bungo Pada tanggal 22 Januari 2018
dengan penuh tanggung jawab dan bersedia dilakukan pemeriksaan sewaktu-waktu oleh Pemerintah atau
LVLK yang ditunjuk Pemerintah.

Tanda Tangan : ................................

Nama : FADIILAH
Lampiran 1 Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor : P.85/MENLHK/SETJEN/KUM.1/11/2016
Tanggal : 4 November 2016

FORMAT BLANGKO NOTA ANGKUTAN

NOTA ANGKUTAN
HASIL HUTAN KAYU BUDIDAYA YANG BERASAL DARI HUTAN HAK
(berlaku sebagai DKP)
Nomor : 002

Desa : MUARA JERNIH Kabupaten/Kota : MERANGIN

Kecamatan : TABIR ULU Provinsi : JAMBI

ASAL KAYU TUJUAN PENGANGKUTAN

Bukti kepemilikan*) : Sertifikat Hak Milik Penerimaan : PT. Multi Manao Indonesia
Nomor Bukti Kepemilikan : No. 520 Alamat Penerima : Jl. Driyorejo No.288
Pengirim : SUPARMI Gresik-JATIM
Alamat Pengirim : Muara Jernih MASA BERLAKU
Tempat Muat : Muara Jernih Selama : 7 (Tujuh) hari
Jenis dan Identitas : L 7837 TU Dari Tanggal : 22 Januari 2018
Alat Angkut : TRUK Sampai Tanggal : 29 Januari 2018

Jumlah
Nomor Jenis Kayu Volume (m3) Keterangan
(Batang/Keping/Ikat)
1 2 3 4 5
1 Kayu Pulai 223 btg 29,0090 m3

JUMLAH 223 btg 29,0090 m3

Catatan :
*) diisi bukti pemilikan/penguasaan yang diakui BPN
Muara Jernih, 22 Januari 2018
Pemilik Hutan Hak

SUPARMI

Salinan sesuai dengan aslinya MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN

KEPALA BIRO HUKUM KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA

ttd

KRISNA RYA SITI NURBAYA

 DAFTAR UKUR KAYU BULAT/OLAHAN

Desa : Muara Jernih

Kecamatan : Tabir Ulu

Kabupaten : Merangin

Propinsi : Jambi

UKURAN
NO JUMLAH KPG/ VOLUME
JENIS KAYU PANJANG DIAMETER
URUT BATANG (M3)
(M) (CM)
1 2 3 4 5 6
1 Kayu Pulai 4 15 x 18 20 Btg 2,1600 m3
4 18 x 20 31 Btg 4,4640 m3
4 20 x 23 33 Btg 6,0720 m3
4 22 x 23 21 Btg 4,2504 m3
4 23 x 24 7 Btg 1,5456 m3
4 25 x 26 11 Btg 2,8600 m3
4 26 x 32 9 Btg 2,9952 m3
4 27 x 32 5 Btg 1,7280 m3
2 15 x 20 23 Btg 1,3800 m3
2 18 x 20 20 Btg 1,4400 m3
2 20 x 23 24 Btg 2,2080 m3
2 22 x 23 9 Btg 0,9108 m3
2 23 x 23 10 Btg 1,0580 m3

JUMLAH 223 Btg 29,0090 m3

KUASA PEMILIK KAYU

SUPARMI