PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA PUSAT

KECAMATAN : KEMAYORAN
KELURAHAN : UTAN PANJANG
ALAMAT : Jalan D. Bendungan Jago No.49 021 4208454

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 343/AI.2a/31.71.03.1008/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Kelurahan Utan Panjang Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Rian Resachandi
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/ 19 Juli 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP/SKTLD : 3171031907970010
Alamat : Jl utan panjang III RT 012 RW 005, Utan Panjang, Kemayoran, Kota Jakarta
Pusat, DKI Jakarta Kode Pos 10650
Pekerjaan : Karyawan swasta

Berdasarkan surat pengantar RT 12 RW 5 No.017/NIKAH/12/05/23 Tanggal 14 Juni 2023, Menerangkan

Bahwa nama tersebut diatas akan melangsungkan pernikahan dengan "SUSI YOLATRIYANA" dan akan
mengurus surat nikah di KUA Kecamatan Karangmoncol.

Apabila di kemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan/keresahan/keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya dan/atau
yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan
tanpa melibatkan aparat/pejabat yang menandatanganinya dan Surat Keterangan ini dinyatakan tidak
berlaku/dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan
merupakan rekomendasi dan belaku selama 3 (tiga) bulan setelah tanggal diterbitkan

Jakarta, 20 Juni 2023

LURAH UTAN PANJANG

AMADEO
NIP. 198503312010011023

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Model N1
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA PUSAT
KECAMATAN : KEMAYORAN
KELURAHAN : UTAN PANJANG
ALAMAT : Jalan D. Bendungan Jago No.49 021 4208454

PENGANTAR KAWIN
NOMOR : 343/AI.2a/31.71.03.1008/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Rian Resachandi
2. Nomor Induk Kependudukan : 3171031907970010
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 19 Juli 1997
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Jl utan panjang III RT 012 RW 005, Utan Panjang, Kemayoran, Kota Jakarta Pusat, DKI
Jakarta Kode Pos 10650
9. Status Perkawinan : Jejaka

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : SACHRUN
Nomor Induk Kependudukan : 3171032609580001
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 26 September 1958
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : BUruh Harian Lepas
Alamat : Jl.Utan Panjang III No.51 RT 012 RW 005, UTAN PANJANG, KEMAYORAN, KOTA
JAKARTA PUSAT, DKI JAKARTA Kode Pos 10650

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap : ROCHANSAH (Almh)
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir : ,-
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW , Kode Pos

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 20 Juni 2023

Lurah Utan Panjang

AMADEO
NIP. 198503312010011023

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)