SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRIH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OMAN

Tempat, Tanggal Lahir : TANGERANG,12-08-1973

Agama : ISLAM

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : KP. NAGRAK RT 008/004 DESA CIKAREO

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan seseungguhnya :

Nama : SUMARTINI

Tempat, Tanggal Lahir : JAKARTA, 10-02-1973

Agama : ISLAM

Pekerjaan : -

Alamat : KP. NAGRAK RT 008/004 DESA CIKAREO

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta

Syari’ah Islam Pada tanggal 05 FEBUARI 1991 dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan

Dari pihak manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakaan sebagaimana

mestinya, Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan, maka

bersedia untuk di proses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak akan

melibatkan pihak manapun.

Cikareo, 05 Febuari 1991

Nama Istri Nama Suami

................... ..........................

Saksi – saksi

1..........................

2..........................

3...........................
 SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRIH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.................................................

Tempat, Tanggal Lahir :..................................................

Agama :.................................................

Pekerjaan :..................................................

Alamat :....................................................

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan seseungguhnya :

Nama :.......................................................

Tempat, Tanggal Lahir :........................................................

Agama :.........................................................

Pekerjaan :..........................................................

Alamat :............................................................

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta

Syari’ah Islam Pada tanggal............................dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan

Dari pihak manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakaan sebagaimana

mestinya, Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan, maka

bersedia untuk di proses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak akan

melibatkan pihak manapun.

Cikareo, 05 Febuari 1991

Nama Istri Nama Suami

................... ..........................

Saksi – saksi

1..........................

2..........................

3...........................