PEMERINTAH KABUPATEN ..........................

KECAMATAN ..........................
KELURAHAN ..........................
Jl.. .........................................................
SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH
Nomor : ..
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama lengkap dan alias

: ................................................................

2. Jenis kelamin

: Laki-laki

3. Tempat dan tanggal lahir

: ...............................................................

4. Warga negara

: Indonesia

5. Agama

: ................................................................

6. Pekerjaan

: ................................................................

7. Nomor KTP

: ................................................................

8. Tempat tinggal

: RT.

/ RW.

Kelurahan .................... Kec. .......................

Kabupaten ..............................
Orang tersebut diatas adalah benar warga desa kami, telah memohon keterangan:
Surat numpang nikah
Kepada kami dalam rangka: persyaratan untuk nikah
Numpang nikah ke: ...............................................................................................
.................................................................................................................................
Dengan seorang perempuan/lelaki bernama : .........................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang berkepentingan
kiranya dapat memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
......................,
Lurah Kelurahan ..........................

..................................................