SURAT IZIN ORANGTUA/SUAMI/ISTRI

Pada hari ini　　　　　 tanggal 　　　　　bulan 　　　　　tahun 　　　　　.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................................................
Tempat /Tanggal Lahir: ............................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai orang

tua/wali/suami/istri memberikan ijin kepada:

Nama : ..............................................................................................................

Tempat /Tanggal Lahir: ..............................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

Untuk bekerja di Taiwan sebagai Penata Laksana Rumah Tangga (PLRT) pada 　 isi nama
majikan 　 sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TKI Orang tua/Wali/Suami/lstri

ttd ttd

........................................ .......................................

Mengetahui,
Ketua RT/RW (DIISI SALAH SATU NAMA RT atau RW)

ttd RT atau RW

(......................................................................)
中印版本
SURAT IZIN ORANGTUA/SUAMI/ISTRI

Pada hari ini (diisi hari) 星 期 幾 tanggal (diisi tanggal) 日 bulan (diisi bulan) 月 tahun (diisi
tahun)年

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : nama orangtua/wali/suami/istri(家屬姓名)

Tempat/Tanggal Lahir : tempat dan tanggal lahir orangtua/wali/suami/istri(家屬出生地點/日期)
Alamat : alamat orang tua/wali/suami/istri (家屬地址)

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai orang

tua/wali/suami/istri 家長/監護人/丈夫/妻子 memberikan ijin kepada:

Nama : nama TKI(工人姓名)

Tempat/Tanggal Lahir : tempat dan tanggal lahir (工人出生地點/日期)
Alamat : alamat TKI(工人地址)

untuk bekerja di Taiwan sebagai (diisi nama jabatan/pekerjaan) 工 作 職 稱 pada

pengguna/majikan(雇主姓名) sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(diisi nama tempat)地點, (diisi tgl/bln/thn)日/月/年

TKI Orang tua/Wali/Suami/Istri

家長/監護人/丈夫/妻子

ttd
(nama TKI) ttd
工人簽名 (nama orang tua/wali/suami/istri)
家屬簽名及貼印尼幣 6000 元印花

Mengetahui,
Ketua RT/RW (diisi salah satu nama RT atau RW)

ttd RT atau RW

(nama Ketua RT atau RW) 里(鄰)長簽名及蓋章

印尼版本
範本