APPLICATION FORM Academic Year 2020/2021

Undergraduate Students Universitas Pelita Harapan

Admission Statement
READ CAREFULLY BEFORE YOU SIGN! Bacalah dengan seksama sebelum Anda menandatangani!

ADMISSION REGULATIONS
Hereby affirm that,
dengan ini menegaskan bahwa,
1. I understand that the education program of UPH is characterized by the Christian Faith and based on the Pancasila and The
Constitution of Republic of Indonesia of 1945.
Saya mengetahui penyelenggaraan pendidikan di UPH bercirikan iman Kristiani dan berdasarkan Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945
2. I understand that Re-registration document submission will be submitted to the Registrar's Office, according to the specified timeline.
I am willing to accept all consequences if I do not complete Re-registration documents.
Saya mengerti bahwa penyerahan dokumen pendaftaran ulang diserahkan kepada Registrar's Office, sesuai batas waktu yang telah
ditentukan. Saya bersedia menanggung segala konsekuensi jika saya tidak melakukan/melengkapi dokumen pendaftaran ulang.
3. All documents that I submit are legal and binding. I am fully responsible for any consequences of and willing to accept all sanctions
for any INCORRECT information.
Semua dokumen yang dikumpulkan ke UPH adalah sah. Saya bersedia menanggung segala sanksi apabila informasi yang saya berikan TIDAK BENAR.
4. I understand that the name, place of birth, date of birth, and mother's name writing must be in accordance with those stated on the Birth Certificate.
Inclusion of Residence Number according to the Electronic Identification Card & Residence Number listed on the Family Registration Card.
Saya mengerti bahwa penulisan nama mahasiswa, tempat, tanggal bulan tahun lahir mahasiswa serta nama ibu kandung mahasiswa harus
sesuai dengan yang tercantum pada Akta Kelahiran. Pencantuman Nomor Induk Kependudukan (NIK) sesuai dengan KTP Elektronik dan Nomor
NIK yang tercantum pada Kartu Keluarga (KK).
5. I am willing to accept sanctions (dismissal) from UPH if I cannot submit a certified copy of a High School Certificate, and SHUN or Letter of Equivalency or
PAKET C certificate & SHUN during re-registration or in special circumstances by the latest 1 (one) year after effective class begin, even though the tuition
fee has been paid.
Saya bersedia menanggung sanksi (dikeluarkan) dari UPH jika saya tidak dapat menyerahkan legalisasi ijazah SMA Nasional dan SHUN atau Surat
Penyetaraan Ijazah atau ijazah PAKET C dan SHUN PAKET C selama pendaftaran ulang berlangsung atau dalam keadaan tertentu paling lambat 1
tahun setelah perkuliahan dimulai walaupun sudah diterima dan membayar uang kuliah.
6. I truthfully declare that I have never been given any academic sanction or dismissal from any other university.
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menerima sanksi akademik atau dikeluarkan dari universitas manapun.
7. As a foreign student, I am obliged to submit foreign study permit issued by Ministry of Research, Technology, and Higher Education RI and the
Indonesian Limited Stay Permit Card sponsored by UPH.
Sebagai warga negara asing, saya berkewajiban untuk menyerahkan surat ijin belajar warga negara asing yang dikeluarkan oleh Kementrian
Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia dan kartu ijin tinggal terbatas di Indonesia yang disponsori oleh UPH.
8. As a foreign student, I must paid the admission fee before May 6th, 2020. I am willing to accept all consequences if I make admission payment
after the deadline set by UPH.
Sebagai warga negara asing, saya harus melakukan pembayaran biaya kuliah sebelum tanggal 6 Mei 2020. Saya bersedia menanggung segala
konsekuensi jika saya melakukan pembayaran setelah tanggal yang telah ditentukan oleh UPH.
9. I understand that if I miss the first ten days of class without any notification, I will be considered to have withdrawn from UPH.
Saya mengerti jika saya tidak menghadiri 10 hari pertama perkuliahan tanpa keterangan apapun, maka saya dianggap mengundurkan diri dari UPH.
10. IunderstandthatDualDegreeprogramwillstartafterthefirstyearofclass.Theseprogrammesaresubjecttochangeaccordingtotheappliedrulesandregulations.
Saya mengerti bahwa program Dual Degree akan dilaksanakan setelah tahun pertama perkuliahan, sehingga akan ada kemungkinan terjadi perubahan.
11. I understand that if the quota of a specific program is full, UPH has the right not to accept any additional students in the class even though it is
before the payment deadline.
Saya mengerti bahwa jika batas maksimum kapasitas jumlah mahasiswa yang dapat diterima di program studi tertentu sudah tercapai, maka UPH
berhak menolak menambah jumlah mahasiswa dikelas tersebut meskipun belum mencapai batas akhir pembayaran.
12. UPH is unable to return any documents that have been submitted as part of the application process.
UPH tidak dapat mengembalikan semua dokumen persyaratan pendaftaran yang telah dikumpulkan.
13. All payments transferred to Yayasan Pelita Harapan cannot be refunded or transferred to another person except for prospective student who
has been admitted to Indonesian Public University can process the withdrawal with fee 25%-of-admission fee by presenting the proof of
refund being admitted in Indonesian Public University.
Seluruh pembayaran yang telah ditransfer ke Yayasan Pelita Harapan tidak dapat ditarik kembali atau ditransfer kepada orang lain, kecuali bagi
calon mahasiswa yang telah diterima pada Perguruan Tinggi Negeri Indonesia, dapat mengajukan refund yang telah dipotong 25% dari biaya
admission fee yang telah dibayar dengan menunjukkan bukti diterima di Perguruan Tinggi Negeri Indonesia.
14. UPH is a non smoking university. Therefore, smoking is strictly prohibited in UPH area.
UPH adalah kampus bebas rokok. Oleh karena itu, merokok sangat dilarang di area kampus UPH.
15. I agree to abide by the Regulations stated by the University, both now and in the future.
Saya bersedia mentaati Statuta, Tata Tertib dan Peraturan Tentang Kode Etik Mahasiswa dan peraturan lain yang telah dan akan diberlakukan.
16. I declare that i never take drugs nor I involve with drugs in any forms. Furthermore, I am willing to follow UPH’s inspection procedures,
including taking random urine and blood tests during my study at UPH.
Saya menyatakan bahwa saya tidak pernah mengkonsumsi narkoba dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun. Selanjutnya, saya bersedia
mengikuti prosedur pemeriksaan yang dilakukan secara acak oleh pihak Universitas Pelita Harapan (UPH) termasuk tes urin dan atau darah
selama mengikuti proses belajar mengajar di UPH.
17. I have read and fully understood the regulations and registration requirements stated in this Application Form.
Saya telah membaca dan mengerti ketentuan serta persyaratan pendaftaran dalam Formulir Aplikasi ini.
,
SECTION

Place | Tempat Date | Tanggal

potong disini

Stamp Duty/Materai
Please sign on the stamp duty/ Rp. 6000 Please sign on the stamp duty/
03

Harap tanda tangan mengenai materai Harap tanda tangan mengenai materai

PARENT/GUARDIAN’S SIGNATURE & FULL NAME PROSPECTIVE STUDENT’S SIGNATURE & FULL NAME
Tanda Tangan & Nama Lengkap Orang Tua/Wali Tanda Tangan & Nama Lengkap Calon Mahasiswa 21