Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R. I.

Nomor : 1 Tahun 1997

SERI :M
NO : 02715

AKTA CERAI
Nomor : 2000 / AC / 2023 / PA / Msy. * ) Tng .

Panitera Pengadilan Agama / Mahkamah Syari’ah *) Pasuruan .

menerangkan, bahwa pada hari ini Jumat , tanggal 25 Agustus 2023 M,
bertepatan dengan tanggal 8 Safar 1445 H,
berdasarkan Putusan Pengadilan Agama Pasuruan .
Nomor 3531/PAN.PAW27-A3/HK2.6/VIII/2023 , tanggal 14 Agustus 2023 M,
Yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara :

A FITRIA HAYATUN NUPUS , umur 33 tahun, Agama : Islam,

BINTI RUSMIN NURYADI AB Pekerjaan Ibu Rumah Tangga .
Tempat tinggal di Dusun Semambung .
Sumberagung .
Kecamatan Grati .
Kabupaten/Kota*) Pasuruan .
dengan ,

DANANG RAFI SUWITO , umur 36 tahun, Agama : Islam,

BIN BAMBANG MARIYANTO Pekerjaan Wiraswasta .
Tempat tinggal di Dusun Semambung .
Sumberagung .
Kecamatan Grati .
Kabupaten/Kota*) Pasuruan ..

Dengan Cerai Talak/Cerai Gugat *)

- Perceraian yang ke : 1 (satu) Ba’in .
- Termohon / Penggugat ( bekas isteri ) dalam keadaan qabla / ba’da *) dukhul
- Termohon / Penggugat ( bekas isteri ) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan Tangerang .
Kabupaten / Kota *) Tangerang Tanggal 15Juni 2014 .
Nomor : 0158/36/III/2014 .

Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami…SETIANTO, S.H.,

M.H .Panitera Pengadilan Agama / Mahkamah Syari’ah *) Pasuruan.
.

Panitera

( SETIANTO, S.H., M.H )

*) Coret yang tidak perlu 19611012 198203 2 003