Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor : 1 Tahun 2007

Seri :D
No : 15810

AKTA CERAI
Nomor : 0361……… / AC / …2014………….. / PA

Panitera Pengadilan Agama Ambarawa Menerangkan,

bahwa pada hari ini selasa, tanggal 7 desember 2014 M, bertepatan dengan tanggal
7 desember tahun baru hijriyah 1432 H, berdasarkan penetapan pengadilan agama ambarawa
Nomor 57/Pdt/2010/PA Amb tanggal 7 desember 2014 M, yang telah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap, telah terjadi perceraian antara ..................................................................................................,

Rustinah binti Suparni Umur 49 tahun, Agama :Islam,

Pekerjaan ibu rumah tangga
Tempat tinggal di desa ngampin rt 002/006
Kecamatan ngampin ambarawa
Kabupaten semarang

dengan

Muntoko Setiyobudi bin Rochadi umur 56 tahun, Agama :Islam,

Pekerjaan karyawan swasta
Tempat tinggal di jl wonosari v/110 rt 004/003
Kecamatan semarang selatan
Kota semarang

Dengan Cerai Talak

-Perceraian yang ke : 2 (dua)
-Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla dukhul
-Termohon / penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan ambarawa
Kabupaten semarang tanggal 6 agustus 2004
Nomor : 0885/056/X/2004

Demikian akta cerai ini, ditandatangani oleh kami M HAYIN MS

Panitera Pengadilan Agama ambarawa

Panitera,

(M Hayin MS)