EKS ISTRI

Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I Nomor : 1 Tahun 1997

Seri :I
No : 774290

AKTA CERAI
Nomor : 8656/ AC / 2015/ PA / Msy.*) CIBADAK

xxxxxxxxxxxxx
Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah xx Cibadak Menerangkan, bahwa pada hari
Syar’iyah*)
ini Selasa, tanggal 10 Februari 2015 M, bertepatan dengan tanggal 21 Rabiul Akhir 1436 H, berdasarkan
Putusan Pengadilan Agama Cibadak Nomor 8656/PDT.G2015/PA Cbd tanggal 19 Maret 2015 M, yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara :

Anggun Rosmina
........................................................, 30
umur....................................tahun, Agama :Islam,
Bin Roji Mengurus Rumah Tangga
Pekerjaan...............................................................
Kp. Bojong Herang
Tempat tinggal di .................................................
Desa Margaluyu
..............................................................................
RT. 001 RW. 001
..............................................................................
Karyawan Swasta
Sagaranten
Kecamatan.............................................................
Kabupaten / xxxx xx Sukabumi
Kota*)...............................................
..............................................................................

dengan

Rosidin
....................................................., 37
umur....................................tahun, Agama :Islam,
Binti Soleh Buruh Harian Lepas
Pekerjaan..............................................................
Kp. Bojong Herang
Tempat tinggal di ...............................................
Desa Margaluyu
............................................................................ ..............
RT. 001 RW. 001
..............................................................
Sagaranten
Kecamatan...........................................................
xxxxxx Sukabumi
Kabupaten / Kota*).............................................
............................................................................

Dengan Cerai Talak / Cerai Gugat *)

- Perceraian yang ke : ……Satu………..
- Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla / ba’da*)xxxxxxdukhul
- Termohon / penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
Sagaranten
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan......................................................................................
xxxxxx………………………..........…tanggal
Kabupaten/kota*) Sukabumi 05 Januari 2006
............................................................
38/03/I/2006
Nomor : ……………….............…….

Drs. H. Ebor. S
Demikian akta cerai ini, ditandatangani oleh kami.........................................................................
Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah xxxxxxxxxxxxx Syariah*) Cibadak
xx .......................................................................
........................................................................................................................................................

Panitera

( Drs. H. Ebor. S )