Lampiran 26 KMA No.

296
Pasal 39 ayat (1)
Model : DN
DUPLIKAT KUTIPAN AKTA NIKAH
Akta Nikah Nomor
I. Telah dilangsungkan akad nikah :..............................................................................................................................
Pada hari / tanggal / bulan :..............................................................................................................................
Tahun (hijri dan masehi) :..............................................................................................................................

II. SUAMI
1. Nama lengkap dan alias :..............................................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir :..............................................................................................................................
3. Warga Negara :..............................................................................................................................
4. Agama :..............................................................................................................................
5. Pekerjaan :..............................................................................................................................
6. Tempat tinggal :..............................................................................................................................
7. Status sebelum menikah :..............................................................................................................................
8. Orang Tua Kandung : Ayah :..............................................................................................................................
: Ibu :..............................................................................................................................

III. ISTRI
1. Nama lengkap dan alias :..............................................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir :..............................................................................................................................
3. Warga Negara :..............................................................................................................................
4. Agama :..............................................................................................................................
5. Pekerjaan :..............................................................................................................................
6. Tempat tinggal :..............................................................................................................................
7. Status sebelum menikah :..............................................................................................................................
8. Orang Tua Kandung : Ayah :..............................................................................................................................
: Ibu :..............................................................................................................................

IV. WALI NIKAH

1. Status Wali (Nasab / Hakim) :..............................................................................................................................
2. Hubungan Wali / sebab :..............................................................................................................................
3. Nama lengkap dan alias :..............................................................................................................................
4. Bin :..............................................................................................................................
5. Tempat tanggal lahir :..............................................................................................................................
6. Warga Negara :..............................................................................................................................
7. Agama :..............................................................................................................................
8. Pekerjaan :..............................................................................................................................
9. Tempat tinggal :..............................................................................................................................

V. MAS KAWIN
1. Berupa dan berapa :..............................................................................................................................
2. Pembayaran (Tunai/utang) :..............................................................................................................................

VI. PERJANJIAN PERKAWINAN

Jika ada sebutkan :..............................................................................................................................

VII. TAKLIK TALAK

Sesudah akad nikah, suami membaca dan
menanda tangani taklik talak (ya/tidak) :..............................................................................................................................
VIII. Jika pencatatan nikah berdasarkan
Putusan pengadilan sebutkan
1. Pengadilan yang memtuskan :..............................................................................................................................
2. Nomor dan tanggal :..............................................................................................................................

Makassar,.............................................................
.........
Dikutip sebagai duplikat sesuai dengan akta
nikahnya
yang mengutip Pegawai Pencatatan Nikah
Kecamatan Wajo

H.HASAN SAKARING
NIP. 150 007 194
Lampiran 26 PMA No.2 Tahun 1990
-Pasal 31 ayat (1)-
 DUPLIKAT KUTIPAN BUKU PENDAFTARAN CERAI
Nomor : Kk.13.11.06/PW.01/94/2005

Buku Pendaftaran Cerai Nomor : 01/01/X/1994 Tanggal : 16 Nopember 1994

Berdasarkan putusan Pengadilan Agama Bondowoso di Bondowoso Nomor : 523/G/1994
tanggal 22 September 1994 telah terjadi perceraian.

I. BEKAS SUAMI
1. Nama lengkap dan alias : DARUS SALAM =
2. Bin : P. Sudarmo
3. Tempat, tanggal lahir : Bondowoso, 22 tahun
4. Warga negara : Indonesia
5. Aga ma : Islam
6. Pekerjaan : Tani
7. Tempat tinggal : Kejawan

II. BEKAS ISTERI :

1. Nama lengkap dan alias : SURAIYAH =
2. Bin : P. Daryo
3. Tempat, tanggal lahir : Bondowoso, 22 tahun
4. Warga negara : Indonesia
5. Aga ma : Islam
6. Pekerjaan : Tani
7. Tempat tinggal : Kejawan

III. PERCERAIAN YANG TERJADI :

1. Bain sughra atau bain kubra : Bain Kubra
2. Qabladdukhul atau badaddukhul : Badaddkhul

IV. PENCATATAN NIKAH ATAU RUJUK SEBELUMNYA

1. Tempat/KUA Kecaamatan : Grujugan
2. Tanggal dan nomor surat : 18 Januari 1992
299/09/I/1992.
V. I D D A H :
1. Waktu terjadi perceraian, isteri dalam :
keadaan suci, haid atau hamil. : Suci
2. I d d a h : Tiga kali suci.

Bondowoso,
Dikutip sebagai duplikat
sesuai dengan Buku Pendaftaran Talak / Cerai
Yang mengutip
Penghulu KUA Kec. Grujugan

MOH. SYAIAN
NIP. 150267939
KETERANGAN :
Surat ini hanya umtuk pengurusan
Akta kelahiran.