SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah :

Nama : JAMILAH RANGKUTI, M.Pd

NIPPPK :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini saya menyatakan bersedia ditempatkan di wilayah kerja Dinas

Pendidikan Kabupaten Mandailing Natal, apabila memenuhi syarat untuk menjadi Kepala
Sekolah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran,
tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panyabungan, 31 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

JAMILAH RANGKUTI, M.Pd

NIP.
 Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Menjadi Kepala Sekolah Bapak Bupati Mandailing Natal
cq Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Mandai1ing Natal
Di -
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMILAH RANGKUTI, M.Pd

NIPPPK :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Pendidikan/ Jurusan :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat mengikuti uji kelayakan
Guru sebagai Kepala Sekolah.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai
berikut :

1. Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan di Wilayah Kabupaten Mandailing Natal

2. Photo copy ijazah terakhir
3. Photo copy sertifikat pendidik
4. Photo copy sertifikat diklat penguatan kepala sekolah
5. Photo copy SK Pangkat terakhir
6. Photo copy SKP minimal BAIK, 2 (dua) tahun terakhir
7. Photo copy SK pengalaman manajerial minimal 2 (dua) tahun
8. Photo copy Surat keterangan Sehat jasmani, rohani dan bebas narkoba dari
Puskesmas
9. Photo copy surat keterangan tidak pernah dikenai hukuman disiplin sedang dan atau
berat dan atasan Iangsung
10. Photo copy KTP

Demikian permohonan ini saya ajukan, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
mempertimbangkan dan atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Panyabungan, 31 Oktober 2022

Hormat saya,

JAMILAH RANGKUTI, M.Pd

NIP.