SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IMANUDDIN, S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Jungkat, 29 Maret 1976
Agama : Islam
Alamat : Jalan Raya Komplek Masjid RT.003/RW.003
Desa Jungkat Kecamatan Siantan Kabupaten Mempawah
Kalimantan Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mempawah, 28 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

( IMANUDDIN, S.Pd )
 Mempawah, 28 Januari 2022

Kepada
Perihal : Permohonan menjadi Pegawai Pemerintah Yth. Bupati Mempawah
dengan Perjanjian Kerja Guru di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Mempawah Tahun di-
2021 Mempawah

Berdasarkan Pengumuman Panitia Seleksi Pengadaan Calon Aparatur Sipil Negara

Kabupaten Mempawah Nomor 813/03/BKPSDM-B/2022 tanggal 10 Januari 2022, dengan hormat
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : IMANUDDIN, S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Jungkat, 29 Maret 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Pendidikan Terakhir : S-1 Administrasi Pendidikan
7. Alamat Rumah : Jalan Raya Komplek Masjid RT.003/RW.003
Desa Jungkat Kecamatan Siantan
Kabupaten Mempawah Kalimantan Barat
8. Nomor Telepon : 081649747522

Mengajukan permohonan agar dapat diterima menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mempawah Tahun 2021 untuk formasi:
1. Nama Jabatan : Ahli Pertama – Bimbingan Konseling
2. Kualifikasi Pendidikan : S-1 Administrasi Pendidikan
3. Lokasi Penempatan : SMP Negeri 1 Siantan

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen sebagai berikut:

1. Fotokopi ijazah, Daftar Nilai/Transkrip Nilai, Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau
Program Studi sebanyak 1 (satu) rangkap;
2. Asli Daftar Riwayat Hidup sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian sebanyak 1 (satu) rangkap;
4. Asli Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter sebanyak 1 (satu) rangkap;
5. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan NAPZA sebanyak 1 (satu)
rangkap;
6. Asli Surat Pernyataan tidak pernah dipidana dan lain – lain sebanyak 1 (satu) rangkap;
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar dan ukuran 4 x 6
cm sebanyak 1 (satu) lembar;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( IMANUDDIN, S.Pd )