SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA

BUNGASREJO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mulyaningsih
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Pati, 22 Agustus 1992
Usia : 30 tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru Mapel
Alamat : Dk. Druju, Ds Bungasrejo Rt 01/Rw 02,
Jakenan, Pati
Nomor Telepon :082314845008
Email :mulyaning87@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa

Bungasrejo berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor:
003/PM.01.01/K.JT.17.09/I/2023,tanggal 9 Januari 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana
diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun
2022.

Dibuat di : Pati
Pada tanggal: 19 Januari 2023
Pendaftar,

(Mulyaningsih)

1
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA
BUNGASREJO

1. Nama : Mulyaningsih
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir : Pati, 22 Agustus 1992
4. Pekerjaan/Jabatan : GuruMapel
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dk. Druju, Ds Bungasrejo Rt 01/ Rw 02 Jakenan
7. No. Telepon/WA : 082314845008
8. Email : mulyaning87@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) : Kastur
10. Riwayat Pendidikan : a. TK Pertiwi Bungasrejo (1997-1998)
b. SD Negeri Bungasrejo (1998-2004)
c. SMP Negeri 1 Jakenan (2004-2007)
d. SMA Negeri 1 Jakenan (2007-2010)
e. S1 Universitas PGRI Semarang (2011-2015)
11. Pengalaman Pekerjaan : a. Operator pada PT Ngalian Indah Jaya (2010-
2011)
b. Smart Guide pada PT Marvin Perceka
Edukasi ( 2016-2022)
c. Guru di SMK Terpadu Bhakti
Indonesia (2017 – Sekarang)
12. Pengalaman Kepemiluan : -
13. Pengalaman Organisasi : a. KOPMA Dewantara UPGRIS (2012- 2015)

2
 14. Penghargaan yang pernah : -
diperoleh terkait
kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti-
bukti)
15. Karya tulis terkait dengan : -
kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa Bungasrejo

Pati, 19 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

Mulyaningsih

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

3
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA
SMK TERPADU BHAKTI INDONESIA – PATI
Jl. Raya Pati – Juwana Km.03 Kabupaten Pati, Jawa Tengah
TERAKREDITASI B
No.1346/BAN-SMK/SK/2021
No.Telp : (0295) 4101644 E-mail : smkkestbipati@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 421.7/017/TBI/I/2023

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ir. Budi Nursanto, M.Si.

NIK
: 3516161210600003
NIP : -
Pekerjaan : Kepala Sekolah
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Kantor : Jl. Raya Pati-Juwana Km 03, Desa Sarirejo, Pati
Nomor Telepon : 0295 410 1644

Telah memberikan izin kepada:

Nama : Mulyaningsih
NIK : 3318096208920001
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Guru Mapel
Alamat Kantor : Jl. Raya Pati-Juwana Km 03, Desa Sarirejo, Pati
Alamat Rumah : Dk. Druju Ds. Bungasrejo Rt 01/ RW 02,
Jakenan
Nomor Telepon : 082314845008

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota
Panwaslu Kelurahan/Desa Bungasrejo dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak
Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan
sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :Pati

Pada tanggal : 19 Januari 2023

Atasan yang memberikan izin

(Ir. Budi Nursanto,M.Si)

4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mulyaningsih
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Pati, 22 Agustus 1992
Usia : 30 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru Mapel
Alamat : Dk. Druju Ds Bungasrejo Rt 01/Rw 02,
Jakenan
Nomor Telepon : 082314845008
Email : mulyaning87@gmail.com

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota
partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat
mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP),
Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.

5
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Bungasrejo Kecamatan
Jakenan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Pati
Pada tanggal : 19 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.000

(Mulyaningsih)
6