contoh

K O P (satuan pendidikan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................
NIP : ...............................................................
Jabatan : Kepala (SMA/SMK/SLB) Negeri ..................
Unit Kerja : (SMA/SMK/SLB) Negeri .............................
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah ..............

Menyatakan pada Tahun Anggaran 2022 MENERIMA Bantuan Pemerintah, dengan rincian
sebagai berikut :

No Instansi Pemberi Bantuan Judul MoU Alokasi (Rp)

1 Kemendikbud Bantuan Peralatan TIK 59.546.000
Direktorat......

2 Kemendikbud Pelaksanaan Sertifikasi Kompetensi 88.000.000

Direktorat...... Siswa SMK Tahun 2022
3 Kemendikbud Program Pengembangan SMK Pusat
Direktorat...... Keunggulan (PK) 1.358.080.000
dst

JUMLAH ....

Catatan : Sudah di input pada aplikasi SIPERKASA.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

..........................., tgl ... bulan ... tahun .....

KEPALA SMA/SMK/SLB
Negeri .........
Meterai
Rp10.000,-
Nama
NIP. ....................

CATATAN :
Surat Penyataan di-upload pada link yang telah disediakan.
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA
SMK TERPADU BHAKTI INDONESIA PATI
Jl. Raya Pati-Juwana Km. 03 Kabupaten Pati, Jawa Tengah
TERAKREDITASI B
No.1346/BAN-SMK/SK/2021
Telp. ( 0295 ) 4101644 E-mail : smkkestbipati@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Budi Nursanto, M.Si
NIP :-
Jabatan : Kepala SMK Terpadu Bhakti Indonesia
Unit Kerja : SMK Terpadu Bhakti Indonesia
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah III

Menyatakan pada Tahun Anggaran 2022 TIDAK MENERIMA Bantuan Pemerintah :

No Instansi Pemberi Bantuan Judul MoU Alokasi (Rp)
1

2 NIHIL
dst

JUMLAH

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pati, tgl 28 bulan 02 tahun 2023

KEPALA SMK Terpadu Bhakti

Indonesia

Meterai
Rp10.000,-

Ir. Budi Nursanto, M.Si