Pekanbaru,

No : 050/Disdik/1.1/2022/ Kepada
Lamp : - Yth. Kepala SMA/SMK/SLB Negeri/Swasta
Hal : Sosialisasi Penggunaan Aplikasi se-Provinsi Riau
Usulan Calon BSM dan KAT Tahun di
2023 Tempat

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Riau Nomor:

050/Disdik/1.1/2022/1946 tanggal 14 Februari 2022 Perihal: BSM dan Bantuan
Siswa KAT Penyaluran Tahun 2022 dan Persiapan Tahun 2023, Dinas
Pendidikan Provinsi Riau akan melaksanakan Sosialisasi Penggunaan Aplikasi
BSM dan KAT di Kabupaten/Kota se-Provinsi Riau. Sehubungan dengan itu,
diminta kepada Kepala Sekolah untuk menugaskan Personil Pendataan BSM
dan Bantuan Siswa KAT yang dapat mengoperasikan aplikasi dengan
membawa laptop yang terakses Internet.
Sebagai bahan dalam pengusulan tersebut agar Kepala Sekolah
menyiapkan bahan dan dokumen dengan mempedomani contoh sebagaimana
terlampir. Adapun jadwal pelaksanaan sosialisasinya sebagai berikut:
No Kab./Kota Rentang Waktu Tempat
1 Kab. Siak 30 s.d 31 Mei 2022 Ditetapkan
berdasarkan hasil
2 Kab. Pelalawan 30 s.d 31 Mei 2022 koordinasi antara PIC
3 Kab. Kep. Meranti 30 Mei s.d 1 Juni 2022 BSM/KAT Dinas
Pendidikan Provinsi
4 Kab. Inhu 30 Mei s.d 1 Juni 2022
Riau dengan
5 Kota Pekanbaru 2 Juni 2022 Kabupaten/Kota
6 Kab. Kuansing 6 s.d 7 Juni 2022
7 Kab. Kampar 6 s.d 7 Juni 2022
8 Kab. Bengkalis 6 s.d 8 Juni 2022
9 Kab. Rohul 6 s.d 8 Juni 2022
10 Kab. Inhil 6 s.d 8 Juni 2022
11 Kab. Rohil 6 s.d 8 Juni 2022
12 Kota Dumai 6 s.d 8 Juni 2022

Demikian disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI RIAU

Muhammad Job Kurniawan, AP., M.Si

Pembina Utama Madya
NIP.19750528 199412 1 001

Note: Biaya Transportasi, Akomodasi, dan Konsumsi Tidak ditanggung oleh Dinas Pendidikan Provinsi
Riau
 PAKTA INTEGRITAS
PENGUSULAN CALON PENERIMA BANTUAN PADA APLIKASI BSM DAN BANTUAN
SISWA KAT TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................
NIP : .............................................................................
Jabatan : Admin Sekolah Aplikasi BSM dan Bantuan Siswa KAT
Unit Kerja : Sekolah ……

Bahwa dalam rangka pelaksanaan pengusulan calon penerima BSM dan Bantuan
Siswa KAT Tahun 2023, dengan ini Saya menyatakan:
1. Sanggup melaksanakan tugas sesuai Prosedur Operasi Standar pelaksanaan
pengusulan calon penerima bantuan pada aplikasi BSM dan KAT Tahun 2023; dan
2. Sanggup melaksanakan tugas secara jujur dan bertanggungjawab penuh terhadap
pengusulan calon penerima bantuan pada aplikasi BSM dan KAT Tahun 2023.

Demikian pakta intregitas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan
dalam Pakta Intregitas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan hukum dan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

………….., …… Juni 2022

Mengetahui,

Kepala Sekolah Yang Menyatakan,

Cap Sekolah Materai

10000

…….............................. .........................................
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENETAPAN BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................
NIP :...........................................................................
Jabatan :...........................................................................
Nama Sekolah :...........................................................................
Kab/Kota :...........................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung

jawab secara formil dan materil:
1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Kurang Mampu (BSM) berdasarkan
visitasi dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta memprioritaskan siswa
yang paling membutuhkan dan tidak sedang menerima bantuan dari pihak
manapun sebagaimana daftar terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti
kwitansi/faktur pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan
kondisi fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima
Sanksi berupa Administrasi, Perdata maupun Pidana.
Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

………..………….…, … ……. 2022

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(………………………………….)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENETAPAN BANTUAN SISWA KAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................
NIP :...........................................................................
Jabatan :...........................................................................
Nama Sekolah :...........................................................................
Kab/Kota :...........................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung

jawab secara formil dan materil:
1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Komunitas Adat Terpencil (KAT)
berdasarkan visitasi dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta
memprioritaskan siswa yang paling membutuhkan dan tidak sedang menerima
bantuan dari pihak manapun sebagaimana daftar terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti
kwitansi/faktur pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan
kondisi fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima
Sanksi berupa Administrasi, Perdata maupun Pidana.

Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
………..………….… , … ….... 2022

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(………………………………….)
NIP.
 LAMPIRAN PROPOSAL USULAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN
PEKERJAAN NOMOR HP/WA
NAMA ORANG ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG YANG BISA KETERANGAN
TUA/WALI TUA/WALI
TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Jl. … RT..
1 Yatim
RW..
Penghasilan
2
Orang Tua
3

…………………….., …. ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 LAMPIRAN PROPOSAL USULAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KAT

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN NOMOR HP/WA

NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANGTUA/WALI YANG BISA
ORANGTUA/WALI ORANGTUA/WALI (Suku)
PERBULAN DIHUBUNGI

Jl. … RT..
1
RW..
2
3

…………………….., … ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 INSTRUMEN VISITASI CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM) / BANTUAN SISWA KAT
YANG DIISI OLEH PETUGAS VISITASI DARI SEKOLAH

SATUAN PENDIDIKAN :...........................................................................

KABUPATEN/KOTA :...........................................................................

Foto anak Beasiswa yg sedang

Surat Tagihan listrik diterima
Surat bersama Surat Ket. Rekening
Foto Copy SPTJM Keterangan Surat Ket. (Rp) /bulan
NO NAMA SISWA Kelas permohonan wali di Kepala Suku Aktif Bank KET
KK Orang Tua Tidak Mampu Kematian (lampirkan
ke Gubernur Rumah/ (Khusus KAT) Riau Kepri
dari Desa bukti bayar) ada tidak
tmpt tinggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 v BSM/ KAT

dst

…...............……, … ….. 2022

Mengetahui :
KEPALA SEKOLAH PETUGAS VISITASI SEKOLAH,

(……………………………..) (……………………………..)
NIP.
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN
PEKERJAAN NOMOR HP/WA
NAMA ORANG ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG YANG BISA KETERANGAN
TUA/WALI TUA/WALI
TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Jl. … RT..
1 Yatim
RW..
Penghasilan
2
Orang Tua
3

…………………….., …. ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KAT

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN NOMOR HP/WA

NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANGTUA/WALI YANG BISA
ORANGTUA/WALI ORANGTUA/WALI (Suku)
PERBULAN DIHUBUNGI

Jl. … RT..
1
RW..
2
3

…………………….., … ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA
BANTUAN SISWA KURANG MAMPU/BANTUAN SISWA KAT

Kepada Yth. Gubernur Riau

Sehubungan dengan kondisi ekonomi keluarga kami yang pada saat ini benar-
benar tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan hidup minimum dan demi
kelangsungan pendidikan anak kami. Maka dengan ini, Saya mengajukan permohonan
kepada Bapak Gubernur Provinsi Riau untuk mendapatkan Dana Bantuan Siswa
Kurang Mampu/Bantuan Siswa KAT Tahun 2023, guna memenuhi kebutuhan biaya
pendidikan bagi anak Kami atas nama :
Nama : ...........................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................
Nomor Kartu Keluarga (KK) : ...........................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ...........................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................
Nama Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Kelas : ...........................................................................
Saya bersedia menerima kunjungan petugas dari Dinas Pendidikan Provinsi
Riau bila diperlukan guna melakukan verifikasi/tinjauan lapangan dan untuk
memastikan bahwa keluarga kami benar-benar termasuk kategori tidak mampu dan
layak untuk mendapatkan Beasiswa Miskin.
Demikian Surat Permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan agar Bapak
Gubernur berkenan menyetujui permohonan ini. Atas perhatian Bapak Gubernur, Saya
ucapkan terima kasih.

…...............……, …… ……. 2022

Hormat Saya
Istri, Kepala Keluarga,

(……………………………..) (……………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
ORANG TUA SISWA CALON PENERIMA BANTUAN
JENIS BANTUAN : BSM / BANTUAN SISWA KAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Nomor KTP : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
Adalah benar OrangTua/Wali dari Peserta Didik :
Nama : .........................................................................................................
NISN : .........................................................................................................
Kelas : .........................................................................................................
Nama Sekolah : .........................................................................................................
NIK dalam KK : .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa :
1. Saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu yang dibuktikan dengan
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kelurahan/Desa
:………………………………….. Kecamatan : …………………………………. dimana
Saya berdomisili;
2. Saya akan menggunakan dana bantuan yang diberikan atas nama anak saya untuk
memenuhi kebutuhan pendidikan seperti pakaian seragam sekolah, biaya
perlengkapan belajar, serta khusus bagi siswa pada SMA, SMK dan SLB
swasta bisa digunakan untuk membayar sumbangan penyelenggaraan
Pendidikan;
3. Bukti penggunaan dana bantuan berupa kwitansi/faktur pembelian akan Saya
serahkan kepada pihak Satuan Pendidikan untuk menjadi laporan pertanggung
jawaban.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti adanya penipuan/pemalsuan atas informasi
beserta Dokumen Lampiran yang saya sampaikan dan menyalahgunakan Dana
Bantuan tersebut, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima Sanksi berupa
Administrasi, Perdata maupun Pidana.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
………..………….…, … ……. 2022

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali,

Materai
10.000

(………………………………….)
NamaJelas
Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu yang menerangkan
Penghasilan Orang Tua
Contoh Bukti pembayaran listrik

Contoh Surat Keterangan Kematian orang tua

Contoh Rekening Bank Riau Kepri

Contoh Surat Keterangan Bermaterai oleh ketua RT bagi yang menumpang atau
belum dialiri listrik

KOP SURAT KETUA RT

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Jabatan : Ketua RT ….. RW ….. Desa/kel ….. Kec. …. Kabupaten/Kota
Alamat Rumah : .........................................................................................................

Dengan ini menerangkan :

Nama : .........................................................................................................
NIK : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Orang Tua Dari : .........................................................................................................
Sekolah : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Nama Tersebut

menggunakan aliran listrik yang bersumber dari rumah …….. . Surat Keterangan ini
digunakan untuk melengkapi persyaratan usulan BSM/Bantuan Siswa KAT Provinsi
Riau.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

……………, …. ……. 2022

Ketua RT …. RW …
Desa ….

Materai
10.000

……………………………..