PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
Jalan Teratai No. 49 Pulisen Boyolali, Email : cabdisdikwil5@gmail.com Telp. 0276 3280475

BERITA ACARA SERAH TERIMA KESESUAIAN/KELEBIHAN/KEKURANGAN*)BLANGKO

IJAZAH SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Nomor : 422/CABDINV/1571/V/2023
Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah V, Jalan Teratai No.49 Pulisen, Boyolali telah dilakukan serah terima blangko Ijazah SMK Tahun
Pelajaran 2022/2023 oleh:

1. Nama : Andang Fitriadi, SE., M.Si

NIP : 19830713 201001 1 015
Jabatan : Kepala Seksi SMK Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V
Alamat : Jalan Teratai No.49 Pulisen, Boyolali
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SMK ......................................................................................................................................
.............................................................. ...............................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
dengan ketentuan:
1. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai “Para Pihak”
menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:
a. Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah melakukan serah terima blangko Ijazah SMK tahun
pelajaran 2022/2023 dengan tujuan untuk mengetahui kesesuaian jumlah kebutuhan blangko Ijazah
SMK ......................... kota/kabupaten*) ........................... dengan jumlah blangko Ijazah SMK yang
diterima dari Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V, (meliputi: jumlah lembar per amplop, kualitas
pencetakan, dan lain-lain*);
b. Bahwa serah terima blangko Ijazah SMK tahun pelajaran 2022/2023 tersebut dilakukan dengan cara
menghitung jumlah lembar blangko Ijazah dan meneliti kualitas pencetakan yang diterima dari Cabang
Dinas Pendidikan Wilayah V;
c. Bahwa dari serah terima blangko Ijazah SMK tahun pelajaran 2022/2023 tersebut, telah diperoleh
kesimpulan bahwa terdapat kesesuaian/kelebihan/kekurangan*) jumlah kebutuhan blangko Ijazah
sebanyak ….. lembar (jumlah kelulusan ….. siswa, sedangkan jumlah blangko Ijazah yang diterima …..
lembar), dengan rincian: SMK Program 3 Tahun ….. lembar, SMK Program 4 Tahun ….. lembar.
d. Apabila terdapat kesesuaian/kelebihan/kekurangan*) blangko izajah SMK Tahun 2022/2023 tersebut,
diserahkan kepada Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V untuk selanjutnya dilaporkan dan diserahkan
kepada Dinas Pendidikan
2. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melakukan serah terima blangko Ijazah SMK tahun pelajaran
2022/2023 tersebut dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara serah terima blangko Ijazah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 3 (tiga) dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Para Pihak
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Andang Fitriadi, SE., M.Si. ........................................................................

NIP. 19830713 201001 1 015 NIP. ............................................................

Saksi-saksi:
1. Tanda Tangan: ...................................... 2. Tanda Tangan: ......................................
Nama : Adil Rachman Hariyatno Nama : ........................................
NIP : 199705112022031005 NIP : .........................................
Jabatan : Pengelola Sarana dan Prasarana Jabatan : .........................................
Pendidikan Menengah – Seksi SMK
.........................................

Keterangan: *) Pilih yang sesuai