PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 2 CILEGON
Jl. Ir. Sutami Km.03 Lebak Denok,
Kota Cilegon , Banten , 42442
 BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK
PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMK
NEGERI TAHUN PELAJARAN 2019/2020

A. Nomor Pendaftaran : ………………………………… (diisi oleh panitia)

Kompetensi Keahlian : Kimia Industri/Kimia Analis (*coret yg tidak perlu)

Nama SMK NEGERI : SMK NEGERI 2 CILEGON

NPSN : 20606249
Tanggal Validasi Pendaftaran : ………………………………(diisi oleh panitia)
Kabupaten/Kota : Kota Cilegon
Nama Sekolah Asal Calon Peserta Didik : ………………
NPSN Sekolah Asal Calon Peserta Didik : ………
SMPN3CILEGON……………………………
20.60.62.58……………………………………
B. DATA IDENDITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Calon Peserta Didik : ABDIEL CESAR SAHASIKA……………….

Tempat Lahir : CILEGON…BANTEN………………………
Tanggal Lahir : 228…JULI…2004…………..…………………
NISN : 0042710349……………………….
Tahun Lulus : ……………
2019……………………………………………
C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA
DIDIK
C.
NIK : 3672082807040003………………………
Nomor KK : 3672083007090036………………………
Tanggal Diterbitkan /Ditandatanganinya KK : 23-08-2017……………………………….

D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK

Kabupaten / Kota : CILEGON………………………………………………
Kecamatan : Citangkil………………………………………………
……………..
Kelurahan/Desa samangraya…………………………………………
: ……………..
Kode Pos 42443…
: …………………..
Alamat link. Kalentemu
: …………
RT/RW 005/00
barat……………………………………………………
1………
JARAK DARI SEKOLAH KE ALAMAT SISWA : …3.500 m (Jarak dalam meter)
E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
Nama Orang Tua/Wali : MUROD S.H………………………..
Pekerjaan Orang Tua/Wali : WIRAUSAHA………………………

F. NILAI UJIAN NASIONAL

- Bahasa Indonesia : 74,0 Jumlah Nilai UN : 262,0
- Bahasa Inggris : 78,0
- Matematika : 42,5
- IPA : 67,5

Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini cetak dan kirim dilampiri FC KK,FC
SHUN Legalisir, FC Sertifikat Kejuaraan/Perlombaan (jika ada), Surat Keterangan Lulus dari
sekolah asal.
 Calon Pendaftar/Peserta Didik
Orang Tua Calon Peserta Didik

( _MUROD S.H_______) ` (__ABDIEL CESAR SAHASIKA_ )

Panitia PPDB SMK Negeri 2 Cilegon

( _ ____________________ )
NIP :
Jabatan Dalam Kegiatan PPDB : ................

Keterangan :
- Formulir diisi dengan benar (sesuai data yang ada)
- Pengisian formulir dapat dilakukan sebelum pengisian data secara online
- Formulir dan berkas yg berkaitan wajib dibawa saat pengisian online di LAB. Komputer SMKN 2
CILEGON