PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KEPEMUDAAN OLAHRAGA

DAN PARIWISATA
Jln. Veteran II No.16 Kota Sukabumi 43114 Telp. (0266) 238570

Sukabumi, 15 Maret 2022

Nomor : PO.2.19.02 / 139 /Disporapar Kepada :
Sifat : Biasa Yth. ………………………………...
Lampiran : 2 (dua) Lembar ……………………………………...
Perihal : Seleksi Pemuda Pelopor Tingkat di-
Kota Sukabumi Tahun 2022 Sukabumi

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Jawa
Barat Nomor : 0504/KO.03.01.03/Bidyanmud tertanggal 15 Maret 2022 perihal
Pemberitahuan Pengiriman Berkas Calon Peserta Pemilihan Pemuda Pelopor Tahun 2022.
Sehubungan hal tersebut diatas kami sampaikan bahwa Dinas Kepemudaan
Olahraga Dan Pariwisata Kota Sukabumi bermaksud menyelenggarakan dan memberikan
kesempatan kepada Pemuda/Pemudi perwakilan dari kelurahan masing-masing untuk
mengikuti seleksi Pemuda Pelopor tingkat Kota Sukabumi Tahun 2022, pendaftaran dimulai
pada tanggal 22 Maret -2 April 2022.
Adapun bidang-bidang Kepeloporan yang dilombakan yaitu:
1. Bidang Pendidikan,
2. Bidang Agama, Sosial dan Budaya,
3. Bidang Pengelolaan Sumber Daya Alam, Lingkungan Pariwisata,
4. Bidang Pangan,
5. Bidang Inovasi Teknologi

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

DINAS KEPEMUDAAN OLAHRAGA

DAN PARIWISATA KOTA SUKABUMI

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Setifikasi
Elektronik (BsrE) Badan Siber dan Sandi Negar
Lampiran 1 :

- Persyaratan peserta

1. Usia Calon Peserta minimal 16 tahun dan maksimal 30 tahun pada tanggal 28 Oktober
2022 tidak melebihi usia 30 tahun) yang dibuktikan dengan KTP dan/atau akte Kelahiran;
2. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela, atau merugikan masyarakat dan/atau
lingkungan, dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat;
3. Belum pernah memperoleh peghargaan kepeloporan tingkat Provinsi dan Nasional dari
Kementerian Pemuda dan Olahraga;
4. Tidak sedang mengikuti proses pemilihan prestasi tingkat Nasional bidang-bidang yang
diprogramkan Kementerian Pemuda dan Olahraga;
5. Calon peserta pemuda pelopor dapat diusulkan Lurah tempat yang bersangkutan
beraktifitas dalam kepeloporannya, Kepala bagian Kemahasiswaan bagi Mahasiswa.
6. Calon peserta Pemuda Pelopor dari Tingkat Kota yang belum berhasil memenuhi syarat
untuk diusulkan sebagai calon pemuda pelopor Tingkat Kota maka dapat diusulkan
kembali tahun berikutnya sebagai peserta Tingkat Kota.
7. Memiliki karya nyata yang berkualitas dibidang kepeloporannya dan dilaksanakan secara
konsisten serta dirasakan manfaatnya bagi masyarakat.
8. Kepeloporan yang dicapai telah dirintis minimal 1 (satu) tahun;

9. Mendapatkan rekomendasi dari Lurah tempat yang bersangkutan beraktifitas dalam

kepeloporannya, atau Kepala bagian Kemahasiswaan bagi Mahasiswa.
10. Mengirimkan formulir pendaftaran Ke Dinas Kepemudaan Olahraga Dan Pariwisata
Kota Sukabumi ( Alamat Jln. Veteran II No.16 Kota Sukabumi 43114 ) atau Ke Sekretariat
Pemuda Pelopor Kota Sukabumi (Alamat Sekretariat Jl. siliwangi Gang Kopi Rt 05/02
Kel.Cikole kota sukabumi)
a. Disporapar Bidang Pemuda (Pradini - 085659300188)
b. Sekretariat Forum Pemuda Pelopor (Rita – 085723262812, Syifa –081285735643)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Setifikasi
Elektronik (BsrE) Badan Siber dan Sandi Negar
Lampiran 2 :

BIODATA CALON PESERTA

PEMILIHAN PEMUDA PELOPOR
TINGKAT KOTA SUKABUMI TAHUN 2022

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………

2. Utusan : ……………………………………………………………

3. Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………

4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………

5. Agama : ……………………………………………………………

6. Pengalaman Organisasi : ……………………………………………………………

………………………………………................................

7. Alamat Kegiatan Kepeloran : …………………………………………….........................

Telp. …………………………...........................................
Email ……………………..................................................

8. Alamat Rumah : …………………………………………………………....

…………………………………………............................

HP.......................................................................................

9. Bidang Kepeloporan : ...………………………………………………………….

Sukabumi, Maret 2022

(………..…………………………….)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Setifikasi
Elektronik (BsrE) Badan Siber dan Sandi Negar