PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Jl Dharma Praja No.1 Kelurahan Gunung Tinggi Kecamatan Batulicin
KabupatenTanahBumbu ProvinsiKalimantan Selatan – Kode Pos 72214
Laman : www.tanahbumbukab.go.id – surel: setda@tanahbumbukab.go.id

Batulicin, 16 Februari 2023

Kepada

Nomor : B/427.2/653/Kesbangpol-KSB/II/2023 Yth. Kepala SMA, SMK, MA

Sifat : Biasa Negeri / Swasta
Lampiran : 5 (lima) lembar Se- Kab. Tanah Bumbu
Hal : Sosialisasi & Seleksi Calon Paskibraka
Kabupaten Tanah Bumbu Tahun 2023 di- Tempat

Menindaklanjuti Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor: 51

Tahun 2022 tentang Program Pasukan Pengibar Bendera dan Peraturan
Badan Pembinaan Ideologi Pancasila ( BPIP) Nomor 3 Tahun 2022 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Presiden Nomor 51 Tahun 22 tentang
Program Pasukan Pengibar Bendera Pusaka, serta Tugas dan Fungsi Badan
Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Tanah Bumbu.

Dengan ini kami sampaikan surat pemberitahuan Sosialisasi dan Seleksi

calon Paskibraka Kabupaten Tanah Bumbu Tahun 2023 yang akan
dilaksanakan pada tanggal 21, 22, 23, 24 dan 27 Februari 2023 di Seluruh
Sekolah SMA/Sederajat Se-Kabupaten Tanah Bumbu.

Berkaitan dengan hal tersebut di atas, agar Bapak/Ibu Kepala Sekolah

mempersiapkan Siswa dan Siswi kelas X untuk mengikuti kegiatan sosialisasi
dan seleksi Calon PASKIBRAKA di sekolah masing-masing.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

a.n. Bupati Tanah Bumbu

Sekretaris Daerah,

Dr. H. Ambo Sakka, M.Pd

Pembina Utama Madya/IV.d
NIP. 196512311992031034

Tembusan:
1. Bupati Tanah Bumbu di Batulicin (sebagai laporan)
2. Wakil Bupati Tanah Bumbu di Batulicin (sebagai laporan)

http://jdih.bpip.go.id/
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Syarat, peserta seleksi antara lain:
a) Warga Negara Indonesia;
b) Calon PASKIBRAKA merupakan siswa kelas X dengan usia 16 sampai
dengan 18 tahun dengan dibuktikan dengan copy kartu pelajar.
c) Memiliki tinggi badan tidak kurang dan tidak lebih
a. Putera : Min. 170 cm, Maks. 180 cm
b. Puteri : Min. 165 cm, Maks. 175 cm
Memiliki berat badan yang ideal
d) Melampirkan surat izin tertulis dari kepala sekolah (format terlampir)
e) Melampirkan surat izin tertulis dari orang tua/wali (format terlampir)
f) Melampirkan copy nilai raport kelas X semester 1 sebanyak 1 lembar.
g) Melampirkan pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar berlatar
merah.
h) Melampirkan surat keterangan sehat dari Dokter.
i) Melampirkan sertifikat Vaksin Covid 19 Minimal Dosis Ke 2
j) Berpenampilan Menarik.
k) Memiliki Prestasi Akademik yang baik

http://jdih.bpip.go.id/
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PASKIBRAKA TAHUN 2023

Foto

4x6

(Latar belakang
merah)

A. DATA CALON PASKIBRAKA

1. Kab./Kota, Provinsi : .....................................................................

2. Nama Lengkap : .....................................................................

3. Nama Panggilan : .....................................................................

4. Jenis Kelamin : L / P *pilih salah satu, coret yang tidak sesuai

5. Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................

6. Agama : .....................................................................

7. Alamat Lengkap : .....................................................................

8. Nomor HP : .....................................................................

9. Email : .....................................................................

10.Keterampilan/Keahlian : 1.......................................................................

2................................................................

3................................................................

11. Kemampuan Bahasa :

No Bahasa Aktif*) Pasif*)
1) Bahasa Inggris
2) ..................................
3) ...................................
4) ......................................

*) Beri tanda centang (v)

12. Berat Badan..................................................kg

13. Tinggi Badan...............................................cm

14. Ukuran Pakaian Olahraga : .......................................................................

15. Ukuran Sepatu : .....................................................................

16. Ukuran Peci : ....................................................................

http://jdih.bpip.go.id/
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
B. DATA ORANG TUA/WALI CALON PASKIBRAKA
1. Nama Orang Tua/Wali : ................................................................

2. Pekerjaan Orang Tua : ................................................................

3. Alamat Lengkap : ................................................................

4. Nomor HP Orang Tua : ................................................................

.........................., .......................... 2023

Pengesahan Calon Paskibraka

Materai
10000

(.......................................................) (.....................................................)
Nama Kepala Sekolah Nama Lengkap

*pilih salah satu, coret yang tidak sesuai

http://jdih.bpip.go.id/

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................
NIP/NIK : .........................................................................
Nama Sekolah : .........................................................................
Alamat Lengkap Sekolah : .........................................................................
No. Telepon/Fax. Sekolah : ...........................................................................
Alamat Lengkap Sekolah : .........................................................................
Email : .........................................................................
Kepala Sekolah dari :

Nama Lengkap Siswa : .........................................................................

Kelas : .........................................................................

Alamat Lengkap Siswa : .........................................................................

NIK Siswa : .........................................................................

Saya dengan ini menyatakan:

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik/siswa sebagaimana

tersebut di atas untuk mengikuti rangkaian kegiatan seleksi Paskibraka
tahun...............................................................................................................; dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh
Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari
pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Calon Paskibraka Yang menyatakan,

Materai
10000

(.......................................) (....................................)

Nama Lengkap Siswa Nama Lengkap Kepala Sekolah

*pilih salah satu, coret yang tidak sesuai

http://jdih.bpip.go.id/

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : ........................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................

Pekerjaan : ASN/ Wiraswasta /Lainnya *)pilih salah satu,coret yang tidak sesuai

Nama Instansi : ........................................................................

Agama : ........................................................................

Alamat Lengkap : ........................................................................

Nomor Telepon Orang Tua : ........................................................................

Orang Tua/Wali dari

Nama Lengkap Anak : ........................................................................

Umur : ........................................................................

Asal Sekolah : ........................................................................

Asal Kabupaten : ........................................................................

Alamat Lengkap : ........................................................................

NIK : ........................................................................

Saya selaku orang tua/wali dengan ini menyatakan:

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut di

atas untuk mengikuti rangkaian kegiatan seleksi Paskibraka tahun …..;
dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh
Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari
pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai
10000

(...................................)

Nama Lengkap Orang Tua/Wali

http://jdih.bpip.go.id/

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)