SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SUKOHARJO TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IBNU MUCHLIS WAHYUDI
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl. Lahir/Usia : KLATEN, 12/12/1988/ 31 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : GURU
Alamat : DK TEGALSARI RT.02/ RW.05
TEGALSARI, WERU, SUKOHARJO

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Kabupaten Sukoharjo Nomor
67/PP.04.2/3311/KPU-Kab/Il/2020 tanggal 15 Februari 2020
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Tegalsari, 20 Februari 2020

PENDAFTAR,

(IBNU MUCHLIS WAHYUDI)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI FOTO
SUKOHARJO TAHUN 2020 3X4

1. Nama : Ibnu Muchlis Wahyudi

2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/ : Klaten 12 Desember 1988 / 31tahun
Usia
4. Pekerjaan/Jabatan : Guru
5. Alamat : DK. Tegalsari RT.02 / RW.05, Desa Tegalsari,
Kecamatan Weru, Kabupaten Sukoharjo
6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ......................
c. jumlah anak ................ orang.
7. Pekerjaan : .....................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. SDN Baran 01 Cawas Klaten
b. SMPN 3 Cawas Klaten
c. SMK Iptek Weru Sukoharjo
d. Universitas Terbuka

9. Pengalaman
Pekerjaan
a. khusus : a. KPPS Pilgub 2013 & 2018
kepemiluan b. KPPS Pemilu 2014 & 2019
c. Pilbub 2015
d. Pilpres 2004
b. non kepemiluan : a. Guru SDN Ngreco 02
b. ..................................................................
c. ..................................................................
d. ..................................................................
10. Karya Tulis/
Publikasi

a. khusus : a. ..................................................................
kepemiluan/ b. ..................................................................
demokrasi c. ..................................................................
d. ..................................................................

b. non kepemiluan : a. ..................................................................

 b. ..................................................................
c. ..................................................................
d. ..................................................................
11. Pengalaman ......................................................................
Organisasi ......................................................................
..
12. Lain-Lain ......................................................................
......................................................................
.

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

1. Kwartir Ranting Weru Anru Binamuda 2013 - 2018
2. Kwartir Ranting Weru Sekretaris II 2018 - Sekarang
3. BPD Desa Tegalsari Sekretaris 2018 - Sekarang
4. DPK KNPI Kecamatan Weru Anggota 2018 - Sekarang

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Panitia Pemungutan Suara di
Kabupaten Sukoharjo

Yang membuat pernyataan,

(IBNU MUCHLIS WAHYUDI)

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SUKOHARJO TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IBNU MUCHLIS WAHYUDI
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl. Lahir/Usia : KLATEN, 12/12/1988/ 31 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : GURU
Alamat : DK TEGALSARI RT.02/ RW.05
TEGALSARI, WERU, SUKOHARJO
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS
Kabupaten Sukoharjo :
1. Sebagai calon Anggota PPS Kabupaten Sukoharjo setia kepada
Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik, atau paling singkat 5 (lima) tahun
tidak lagi menjadi anggota partai politik, jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum,
termasuk tidak menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih,
jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima
segala konsekuensi hukum;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP)
 apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan
Umum atau Pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai
anggota PPK, PPS dan KPPS;
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu.
9. tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum; dan
10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS di KPU
Kabupaten Sukoharjo.

Tegalsari , 20 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

(IBNU MUCHLIS WAHYUDI)

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan

 ……………., ……………...2020

Nomor : ……………………………………… Kepada Yth :

………………………............
Lampiran : ………………………………………
Permohonan ijin untuk ………………………..
Perihal :
menjadi Anggota PPS Di –
Pilbup Sukoharjo 2020
……………………………
……...

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
: ..........................................................................
2. N I P
: ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan
: ..........................................................................
4. J a b a t a n
: ..........................................................................
5. Unit Kerja
: ..........................................................................

dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPS di

Desa/Kelurahan ................................. Kecamatan ..................... Kabupaten
Sukoharjo.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat saya

........................................................

( ................................................)

NIP. .............................................

Catatan :
1. Untuk instansi vertikal format menyesuaikan dengan instansi yang
bersangkutan;
2. Surat ijin dari atasan berlaku untuk PNS, Pegawai BUMN, BUMD dan Perangkat
Desa.

SURAT IJIN

Nomor : ....................................................

Menunjuk Surat keputusan Penetapan ...................................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .........................................................................
.
2. N I P
: ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan
: ..........................................................................
4. J a b a t a n
: ..........................................................................

Memberikan ijin kepada :

5. Nama : .........................................................................
.
6. N I P
: ..........................................................................
7. Pangkat/Golongan
: ..........................................................................
8. Jabatan
: ..........................................................................
9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) ...................................
10. Pekerjaan : .........................................................................
.
11. Alamat Tempat Tinggal
: ............................................................................................
....................
Untuk menjadi Anggota PPS dalam Pemilihan Serentak Tahun 2020,
dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Calon
pada Pemilihan.

................, ....................... 2020

Kepala

..............................................
Cap

( ............................................)

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu.