PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA PUTATGEDE
NOMOR : 3/PU-PPS/19.2002/2023
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH UNTUK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

(Pantarlih) untuk Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum
(Kabupaten/Kota) mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi
kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Pantarlih :

a. Warga negara Indonesia;

b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus
partai politik yang bersangkutan;
d. berdomisili dalam wilayah kerja;
e. mampu secara jasmani dan rohani; dan
f. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;

Kelengkapan Dokumen Persyaratan :

a. Surat pendaftaran sebagai calon Pantarlih, yang formatnya menggunakan

format yang sebagaimana tercantum dalam Lampiran I;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk untuk persyaratan huruf a dan huruf b;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan untuk persyaratan huruf c, merupakan satu dokumen
Surat Pernyataan sebagaimana tercantum dalam Lampiran II;
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan huruf e
yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di
 dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan
kolesterol;
f. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Lampiran III;
g. Pas Foto Berwarna 4X6 (2 Lembar)

Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS Kelurahan/Desa

Putatgede paling lambat tanggal 31 Januari 2023 melalui Pengiriman dokumen
persyaratan secara langsung ke PPS Kelurahan/Desa Putatgede.

Alamat : Balai Desa Putatgede

Jl. Kyai Suropadan KM.0,5 Putatgede Ngampel Kendal

Kontak : 085727116728 - 085855506533

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Putatgede, 26 Januari 2023

a.n. Ketua KPU Kabupaten Kendal,
Ketua PPS
Kelurahan/Desa Putatgede,

MUCHAMAD MUSTAGFIRIN
 JADWAL PEMBENTUKAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

NO TAHAPAN PEMBENTUKAN AWAL AKHIR

1 Pengumuman pendaftaran calon 26 Januari 2023 28 Januari 2023
Pantarlih
2 Penerimaan pendaftaran calon 26 Januari 2023 31 Januari 2023
pantarlih
3 Penelitian administrasi calon 27 Januari 2023 2 Februari 2023
pantarlih
4. Pengumuman hasil seleksi 3 Februari 2023 5 Februari 2023
pantarlih
5. Penetapan nama hasil seleksi 5 Februari 2023 5 Februari 2023
pantarlih
6. Pelantikan Pantarlih 6 Februari 2023 6 Februari 2023

Putatgede, 26 Januari 2023

a.n. Ketua KPU Kabupaten Kendal,
Ketua PPS
Kelurahan/Desa Putatgede,

MUCHAMAD MUSTAGFIRIN

Lampiran I
 SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH KABUPATEN/KOTA*) …………….

UNTUK PEMILIHAN UMUM / PEMILIHAN ……………………..*)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di

Kelurahan/Desa*) …………………….. berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
Pantarlih KPU Kabupaten/Kota/PPS*) …………………… Nomor …………..……..
tanggal ………………….. Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan
administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan Badan Adhoc
Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

……………, …….…………….. 20…

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 Lampiran II

SURAT PERNYATAAN

CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Desa/Kelurahan*) ……………….……:

1. tidak menjadi anggota Partai Politik;

2. sehat secara rohani;

3. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;

4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);

5. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan

berhitung; dan

6. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih Desa/Kelurahan *)
…………….…

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 Lampiran III

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS/PANTARLIH*) KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN NGAMPEL DESA …………………..

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. Status Perkawinan
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami
c. Jumlah Anak
:…………………………………………………………….
: Laki-Laki/Perempuan*)
:…………………………………………/……… Tahun
:…………………………………………………………….
:…………………………………………………………….
:
:…………………………………………………………….
:…………………………………………………………….

7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah

a. SD : ……………………………… ………-……. Tahun

b. SMP : ……………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ……………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun

8. Pengalaman Pekerjaan :

a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun

b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun

10. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS/Pantarlih*).

…………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

( ……………………………… )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan