JUKNIS PENDAFTARAN

PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

( PANTARLIH )

Dasar : KKPU No. 534 Tahun 2022

TENTANG PEDOMAN TEKNIS PEMBENTUKAN BADAN
ADHOC PENYELENGGARA PEMILIHAN UMUM DAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALIKOTA DAN WAKIL
WALIKOTA
Hal : 27 – 31
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA ----------------------------
KEC. JATIBARANG KAB. BREBES

PENGUMUMAN
NOMOR: ........./PPS/I/2023

TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Petugas Pemutakhiran Data Pemilih ( PANTARLIH )

untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, Panitia Pemungutan Suara Desa ......................
Kec. Jatibarang Kabupaten Brebes mengundang Warga Negara Indonesia yang
memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Pantarlih untuk
Pemilihan Umum 2024 dengan ketentuan sebagai berikut :
Persyaratan Pantarlih :
a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan
yang sah, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota
partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik
yang bersangkutan;
f. Berdomisili dalam wilayah kerja TPS;
g. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat; dan
i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Kelengkapan Dokumen Persyaratan:
a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota Pantarlih;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Fotokopi ijazah Sekolah Menengah Atas/sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan :
1. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
2. Sehat secara rohani;
3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
e. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh puskesmas,
rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan
darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Pas Foto Berwarna 4x6 , 1 Lembar; dan
I. Surat Ijin dari atasan untuk menjadi anggota Pantarlih bagi ASN, Pegawai BUMN
atau BUMD, dan Perangkat Desa.
Surat Pendaftaran dan kelengkapan dokumen disampaikan kepada PPS
Desa ........................atau di Kantor Balai Desa masing-masing sejak tanggal 26 s/d
31 Januari 2023 pukul 08.00 - 16.00 waktu setempat.
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.
……………, 26 Januari 2023
Ketua PPS
Desa ......................................

(……………………………)
JADWAL PEMBENTUKAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

NO TAHAPAN AWAL AKHIR

PEMBENTUKAN
1 Pengumuman
Pendaftaran Calon 26 Januari 2023 28 Januari 2023
Pantarlih
2 Penerimaan
Pendaftaran Calon 26 Januari 2023 31 Januari 2023
Pantarlih
3 Penelitian Administrasi
27 Januari 2023 2 Februari 2023
Calon Pantarlih
4 Pengumuman Hasil
3 Februari 2023 5 Februari 2023
Seleksi Calon Pantarlih
5 Penetapan Nama Hasil
5 Februari 2023 5 Februari 2023
Seleksi Calon Pantarlih
6 Pelantikan Pantarlih 6 Februari 2023 6 Februari 2023
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
KABUPATEN BREBES
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia ………………………………………, /……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
……………………………………
No. HP : ………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di Kecamatan Jatibarang

Desa............................... berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih PPS
Desa .............................. Nomor …….. tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 534 Tahun 2022 tentang
Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil
Walikota.
……………, …….…………….. 2023
Pendaftar,

(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia ………………………………………, /……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
……………………………………
No. HP : ………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Desa ................................
1. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
2. Sehat secara rohani;
3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5
(lima) tahun terakhir;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
dan
6. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih Desa ....................................
……………, …….…………….. 2023
Pendaftar,

Materai

Rp10.000,-

(……………………………)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANTARLIH
KABUPATEN BREBES
KECAMATAN JATIBARANG

DESA ..........................................

1. Nama :…………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :…………………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :…………………………………………………………….
5. Alamat :…………………………………………………………….
6. Status Perkawinan : Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
a. Nama Istri/Suami :…………………………………………………………….
b. Jumlah Anak :…………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ……………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ……………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ……………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif:
............................ ......................... .....................Tahun
............................ ......................... .....................Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih.
……………, …….…………….. 2023
Pendaftar,

(……………………………)
 CEKLIS PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA PANTARLIH

DESA ......................................

Nomor Pendaftaran : …………………………………………..

Nama Pendaftar :…………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………..
Tanggal Penerimaan :…………………………………………..
Telp./HP :…………………………………………..

No. Dokumen Persyaratan Ada Tidak Ada

1. Surat pendaftaran sebagai calon anggota

Pantarlih

2. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk

Elektronik;

3. Foto kopi Ijazah sekolah menengah atas/

sederajat atau Ijazah terakhir;

4. Surat Pernyataan bermaterai

5. Surat Keterangan dari PartaiPolitik yang

bersangkutan bagi calon paling singkat 5
(lima) tahun tidak lagi menjadi anggota
Partai Politik;
6. Surat Keterangan sehat jasmani dan
rohani yang dikeluarkan oleh Puskesmas,
rumah sakit, atau klinik yang termasuk di
dalamn yater dapat pemeriksaan tekanan
darah, kadar gula darah, dan kolesterol;

7. Daftar Riwayat Hidup;

8. Pas Poto Berwarna 4 x 6; 1 Lember

9. Surat Ijin dari atasan untuk menjadi

anggota Pantarlih bagi ASN, Pegawai
BUMN atau BUMD, dan Perangkat Desa.

Kelengkapan berkas Syarat Pendaftaran sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) rangkap untuk
PPS dan 1 (satu) rangkap foto kopi untuk pendaftar.

Yang menerima berkas, Yang menyerahkan berkas,

…………………………………………… ……………………………………………