PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA ………………………….

PENGUMUMAN

NOMOR : …………………..

TENTANG

SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH UNTUK

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

(Pantarlih) untuk Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum
(Kabupaten/Kota) mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi
kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai berikut :
Persyaratan Pantarlih :
a. Warga negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan ;
d. berdomisili dalam wilayah kerja;
e. mampu secara jasmani dan rohani; dan
f. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;

Kelengkapan Dokumen Persyaratan :

a. Surat pendaftaran sebagai calon Pantarlih;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk untuk persyaratan huruf a dan huruf b;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau Surat keterangan dari
lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan
sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat untuk
persyaratan huruf f;
d. Surat pernyataan untuk persyaratan huruf c;
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan huruf e
yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk
di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan
kolesterol;
f. Daftar Riwayat Hidup;
g. Pas Foto Berwarna 3x4.
Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS Kelurahan/Desa
…………………………. paling lambat tanggal ………………….. melalui
Pengiriman dokumen persyaratan secara langsung ke PPS Kelurahan/Desa
………………………..

Alamat : ……………………………..
Kontak : ……………………………..

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

……………, …….…………….. 20…

a.n. Ketua KPU

Kabupaten Padang Lawas,
Ketua PPS
Kelurahan/Desa …………..…….,

(…………………………)
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
KABUPATEN/KOTA*)…..
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN……*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di

Kecamatan/Kelurahan/Desa*) …….. berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
Pantarlih KPU Kabupaten/Kota/PPS*) ……… Nomor …….. tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota.

……………, …….…………….. 20…

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Desa/Kelurahan*)………:
1. tidak menjadi anggota Partai Politik;
2. sehat secara rohani;
3. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
6. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih Desa/Kelurahan *) ……

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 JADWAL PEMBENTUKAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

NO TAHAPAN PEMBENTUKAN AWAL AKHIR

1. pengumuman pendaftaran calon 26 Januari 2023 28 Januari 2023

pantarlih;
2. penerimaan pendaftaran calon 26 Januari 2023 31 Januari 2023
pantarlih
3. penelitian administrasi calon 27 Januari 2023 2 Februari 2023
pantarlih
4. pengumuman hasil seleksi calon 3 Februari 2023 5 Februari 2023
pantarlih
5. penetapan nama hasil seleksi 5 Februari 2023 5 Februari 2023
pantarlih
6. pelantikan pantarlih 6 Februari 2023 6 Februari 2023

MASA KERJA TUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

MASA KERJA AWAL AKHIR

Masa Kerja Pantarlih 6 Februari 2023 15 Maret 2023

a.n. KETUA KOMISI PEMILIHAN

UMUMKABUPATEN PADANG
LAWAS
KETUA PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA KELURAHAN/DESA
....................................................... ..
......,

(NAMA KETUA)