PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA …………

KECAMATAN …..
KABUPATEN KAPUAS
Alamat: ………………………...
Telepon …….. Email ………..

PENGUMUMAN
Nomor: /PP.04.1-Pu/………. (diisi kode wilayah desa/kelurahan)/2023
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
KELURAHAN/DESA ……………………
KECAMATAN ………………………….
KABUPATEN KAPUAS

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

(Pantarlih) untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Kapuas melalui Panitia Pemungutan Suara …………….. Kecamatan
………………. mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi
untuk mendaftarkan diri menjadi Pantarlih untuk Pemilihan Umum dengan
ketentuan sebagai berikut:
Persyaratan Pantarlih:
a. Warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
d. berdomisili dalam wilayah kerja;
e. mampu secara jasmani dan rohani; dan
f. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon Pantarlih;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan untuk persyaratan Pantarlih huruf c, merupakan satu
dokumen surat pernyataan sebagaimana tercantum dalam Lampiran;
e. Surat keterangan sehat jasmani yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah
sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan
tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
f. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Lampiran;
g. Pas Foto Berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar dan Pas Foto berwarna 3x4
sebanyak 2 lembar;
h. surat keterangan partai politik mengacu pada ketentuan masing-masing
partai politik bagi calon Pantarlih yang tidak lagi menjadi anggota partai
politik paling singkat 5 (lima) tahun;*) dan
i. surat pernyataan bermeterai yang memuat informasi bahwa nama dan
identitas calon Pantarlih digunakan oleh partai politik tanpa
sepengetahuan yang bersangkutan bagi calon Pantarlih yang nama dan
identitasnya digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang
bersangkutan.**)

*) hanya bagi calon Pantarlih yang pernah menjadi anggota partai politik.

**) hanya bagi calon Pantarlih yang namanya terdaftar sebagai anggota partai politik tanpa
sepengatahuan yang bersangkutan.
 -2-

Adapun Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS

Kelurahan/Desa …………... Kecamatan ………….. paling lambat tanggal
31 Januari 2023 pukul 16.00 WIB secara langsung ke Kantor PPS
Kelurahan/Desa ………………….....
Alamat : PPS Desa …………………………….. Kecamatan ………………
(Alamat Jl …………………………………………..)
Kontak : HP. 08……………………… (Ketua PPS)
HP. 08……………………… (Anggota PPS)
HP. 08……………………….(Anggota PPS)

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

……………….……………, 26 Januari 2023

a.n. Ketua Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten Kapuas
Ketua PPS
Kelurahan/Desa …………..…….,

………….……………………………
 JADWAL PEMBENTUKAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

No. Tahapan Pembentukan Awal Akhir

1. Pengumuman pendaftaran 26 Januari 2023 28 Januari 2023

calon Pantarlih;

2. Penerimaan pendaftaran calon 26 Januari 2023 31 Januari 2023

Pantarlih;

3. Penelitian administrasi calon 27 Januari 2023 2 Februari 2023

Pantarlih;

4. Pengumuman hasil seleksi 3 Februari 2023 5 Februari 2023

calon Pantarlih;

5. Penetapan nama hasil seleksi 5 Februari 2023 5 Februari 2023

Pantarlih;

6. Pelantikan Pantarlih. 6 Februari 2023 6 Februari 2023

MASA KERJA PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

Masa Kerja Awal Akhir

Masa Kerja Pantarlih 6 Februari 2023 15 Maret 2023

……………….……………, 26 Januari 2023

a.n. Ketua Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten Kapuas
Ketua PPS
Kelurahan/Desa …………..…….,

………….……………………………
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
KELURAHAN/DESA ………………….
KECAMATAN …………………
KABUPATEN KAPUAS
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Desa …………… Kecamatan
……………………..Nomor …………..….. tanggal …………………...

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota.

……………, ……Januari 2023

Pendaftar,

……………………………
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
KELURAHAN/DESA ………………….KECAMATAN …………………
KABUPATEN KAPUAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Desa………………….. Kecamatan ……………Kabupaten Kapuas :
1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa
………………., Kecamatan ………………., KPU Kabupaten Kapuas pada
Pemilu 2024.

……………, …….Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-
(……………………………)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
TPS* ……..
Foto 4x6
KELURAHAN/DESA ……………………..……….
KECAMATAN …………………………....
KABUPATEN KAPUAS

1. Nama : ……………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : ……………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………………….
6. NIK : ……………………………………………………….
7. Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………………….
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : ……………………………………………………….
c. Jumlah Anak : ……………………………………………………….
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun

12. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
 -2-

13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih Desa…………………………….
Kecamatan……………………………… Kabupaten Kapuas pada Pemilu 2024.

……………, ……Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)
* Kosongkan jika tidak diketahui
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA …………
KECAMATAN ………………….. KABUPATEN KAPUAS

BERITA ACARA PLENO

NOMOR :…………./PP.04.1-BA/………(diisi kode wilayah desa/kel)/2023
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Pada hari Sabtu tanggal Empat bulan Februari tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, PPS Kelurahan/Desa ………….…, Kecamatan ……………..
Kabupaten Kapuas telah melaksanakan tahapan Penetapan Hasil Seleksi
Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) pada Pemilu Tahun
2024.

Penetapan Hasil Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih pada

Pemilu Tahun 2024, bahwa dengan memperhatikan Penelitian Administrasi
Calon Pantarlih yang telah dilaksanakan pada tanggal 27 Januari sampai
dengan 2 Februari 2023, maka pada hari ini pada pukul ..…s/d pukul….WIB,
bertempat di …………….. Kelurahan/Desa ……… Kecamatan …. Kabupaten
Kapuas ditetapkan Hasil Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
(Pantarlih) pada Pemilu Tahun 2024.

Adapun Penetapan Hasil Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data

Pemilih pada Pemilu Tahun …….. sebanyak ….. (…….) orang ditetapkan
sebagai calon terpilih, sebagaimana data terlampir.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KECAMATAN ………... , KABUPATEN KPAUAS

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

 LAMPIRAN
BERITA ACARA PPS
NOMOR: ……/PP.04.1-BA/ ……../2023
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH*) UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

PENETAPAN HASIL SELEKSI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
DESA/KELURAHAN ………………………………………………. KECAMATAN …………………….

Tempat Tanggal Lahir Jenis

No. Nama dan NIK KTP TPS Keterangan /Peringkat
Kelamin

dst; dst; dst; dst; dst;

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KECAMATAN ….. KABUPATEN KAPUAS
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELURAHAN/DESA …….
KECAMATAN………. KABUPATEN KAPUAS

PENGUMUMAN
NOMOR: ……/PP.04.1-Pu/………(diisi kode wil desa)/2023
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
DESA,………………… KECAMATAN ………………….. KABUPATEN KAPUAS
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Berdasarkan Berita Acara Rapat Pleno PPS Kelurahan/Desa ……………

Kecamatan……………… Nomor …………… tanggal …………… tentang Rapat
Pleno Penetapan Hasil Seleksi Petugas Pemutakhiran Data Pemilih untuk
Pemilu pada Tahun 2024, disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. PPS Kelurahan/Desa ….. telah melaksanakan tahapan pembentukan
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih untuk Pemilu pada tanggal 26
Januari sampai dengan 2 Februari 2023;
2. PPS Kelurahan /Desa ………… Kecamatan…………. menetapkan calon
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih ditetapkan sebagai calon Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih yang terpilih sebagaimana daftar terlampir.
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, PPS Kelurahan /Desa ………….
….. Kecamatan…………. mengundang calon Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih terpilih untuk hadir dalam pelantikan, pengambilan
sumpah/janji, dan penandatanganan pakta integritas anggota Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada:
Hari, Tanggal:
Pukul :
Tempat :
Pakaian :
4. Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih terpilih dapat melakukan
konfirmasi kepada PPS Kelurahan /Desa ….. melalui :
Alamat :
Kontak :
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui.

……………, ……Januari 2023

a.n. Ketua KPU
Kabupaten Kapuas
Ketua PPS Kelurahan/Desa …………..…….,
Kecamatan…………..

(……………………………)
 LAMPIRAN
PENGUMUMAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN ……….. KECAMATAN………..
KABUPATEN KAPUAS
NOMOR: ……../PP.04.1-Pu/…………/2023
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

PENETAPAN HASIL SELEKSI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH DESA/KELURAHAN…………. KECAMATAN……………..

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Nomor Nama Jenis Kelamin Kelurahan/Desa Keterangan/Peringkat

dst; dst; dst; dst; dst;

……………, ……Februari 2023

a.n. Ketua KPU
Kabupaten Kapuas
Ketua PPS Kelurahan/Desa …………..…….,
Kecamatan…………..
- 12 -

(……………………………)
 - 13 -

PAKTA INTEGRITAS
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pemilu adalah titik awal strategis bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses
Pemilu rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh
individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat bersamaan ada
harapan yang besar dari rakyat agar Pemilu/Pemilihan terselenggara dengan
penuh integritas.
Demi masa depan demokrasi, negara dan bangsa yang lebih baik, pada hari ini
Senin tanggal Enam bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat
di ………….., saya Petugas Pemutakhiran Data Pemilih Kelurahan/Desa ……….,
Kecamatan ………., Kabupaten Kapuas Provinsi Kalimantan Tengah bertekad
untuk bekerja keras menyelenggarakan Pemilu, dengan ini menyatakan janji
kepada rakyat Indonesia selama dalam jabatan kami sebagai berikut:
1. Menyelenggarakan Pemilu berdasarkan asas langsung, umum, bebas,
rahasia, jujur dan adil secara profesional, efektif dan efisien.
2. Melaksanakan semua tahapan pemutakhiran data pemilih Pemilu 2024 di
tingkat Kecamatan yang telah ditetapkan oleh KPU, KPU Provinsi dan KPU
Kelurahan/Desa dengan bersungguh-sungguh, transparan dan tanggung
jawab.
3. Memperlakukan secara adil, imparsial dan non-partisan kepada peserta
Pemilu/Pemilihan dan para pihak yang memiliki preferensi politik tertentu
tanpa terkecuali.
4. Melayani pemilih untuk mendapatkan sosialisasi, informasi dan dapat
menggunakan hak pilih dalam rangka memenuhi hak konstitusional warga
negara.
5. Berkoordinasi dengan berbagai pihak untuk mensukseskan dan
meningkatkan kualitas Pemilu, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip
kemandirian, imparsialitas non-partisan dan adil.
6. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik
secara langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang
menyimpang dari prinsip-prinsip Pemilu yang jujur dan adil bagi peserta
Pemilihan, calon serta pihak-pihak yang memiliki preferensi politik tertentu.
7. Mencegah dan tidak melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme.
8. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilu oleh peserta, simpatisan,
masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
9. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran
setiap tahapan penyelenggaraan Pemilu.
10. Membantu KPU Kabupaten/Kota dalam menyelenggarakan Pemilu.
11. Bekerja sampai pada berakhirnya mandat jabatan dengan sepenuh waktu,
jujur dan adil.
 - 14 -

Apabila saya melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan dituntut sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Yang Menyatakan Janji, Saksi,

Ketua Panitia Pemungutan Suara
Desa…….…………..
Kecamatan……………………..

(…………………………………….) (…………………………………….)