PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA JAMBEARUM

PENGUMUMAN
NOMOR : 001 /Pu-PPS.PP.5/31.2008/2023

TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

(Pantarlih) untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Jember mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi
kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 dengan ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Pantarlih :
a. Warga negara indonesia;
b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
d. Berdomisili dalam wilayah kerja;
e. Mampu secara jasmani dan rohani; dan
f. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;

Kelengkapan dokumen persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon pantarlih;
b. Fotokopi kartu tanda penduduk elektronik;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari Lembaga
pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang
menjalani Pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;
d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan :
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
 5. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
8. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
9. Sehat secara rohani;
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh
puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat
pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
f. Daftar Riwayat Hidup;
g. Pas Foto Berwarna 4x6;

Kelengkapan dokumen disampaikan kepada PPS Desa Jambearum paling

lambat tanggal 31 Januari 2023 pukul 16.00 WIB melalui pengiriman dokumen
persyaratan secara langsung ke PPS Desa Jambearum
Alamat : ………………..
Kontak : ………………..

Format Surat pendaftaran, surat pernyataan dan daftar riwayat hidup

dapat diunduh melalui link …………………

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Jember, 26 Januari 2023

a.n. Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Jember,
Ketua PPS Desa Jambearum

………………………………
 SURAT PERNYATAAN
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
……………………………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon

Pantarlih Desa Jambearum :
1. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
2. Sehat secara rohani;
3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta omorbiditas);
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih Desa Jambearum.

Jember, …….…………….......... 2023

Yang membuat pernyataan, Materai

Rp 10.000,-
Materai
10,000

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
KABUPATEN JEMBER UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pantarlih di Desa

Jambearum, Kecamatan Sumberjambe berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
Pantarlih PPS Desa Jambearum Kecamatan Sumberjambe ,Kabupaten Jember
Nomor 002/Pu-PPS.PP.5/31.2008/2023 tanggal 26 Januari 2023

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggaraan Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan wakil Gubernur, Bupati dan wakil Bupati, dan Walikota
dan wakil Walikota.

Jember, …….…………….. 2023

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH FOTO
KABUPATEN JEMBER KECAMATAN SUMBERJAMBE 4X6

DESA JAMBEARUM

1. Nama : …………………………………
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :…………………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :…………………………………………………………….
5. Alamat :…………………………………………………………….
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami :…………………………………………………………….
c. Jumlah Anak :…………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :

Intansi Nama Sekolah Tahun Sekolah

a. SD : ……………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ……………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ……………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun

8. Pengalaman Pekerjaan :

a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun

b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun

10. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun

11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS/Pantarlih*).

Jember, …….…………….. 2023

Yang membuat pernyataan

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
DESA JAMBEARUM PEMILU 2024

NO. TPS :
Tingkatan Badan Ad Hoc : PARTARLIH
Wilayah Kerja : Desa Jambearum
Nama Peserta :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi Petugas

Pemutakhiran Data Pemilih Desa Jambearum Pemilu 2024. Silakan
menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke Panitia
Pemunutan Suara Desa Jambearum paling lambat 1 (satu) hari sebelum
penelitian administrasi berakhir.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARD COPY)
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
DESA JAMBEARUM PEMILU 2024

NO. TPS :
Tingkatan Badan Ad Hoc : PARTARLIH
Wilayah Kerja : Desa Jambearum
Nama Peserta :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

1 Surat Pendaftaran ditandangani [ ]

2 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3 Foto Copy Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah
[ ]
Terakhir
4 Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas
[ ]
materai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5 Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan
oleh Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di
dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula [ ]
darah, dan kolesterol
6 Daftar Riwayat Hidup [ ]
7 Pas Foto Berwarna 4x6 (2 Lembar) [ ]

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada PPS Desa
Jambearum sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut ad
alah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya
sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen

Ketua PPS Desa Jambearum

( ADI FIRMANSYAH ) (.............................................)