KOMISI PEMILIHAN UMUM

KOTA CIREBON

PENGUMUMAN
NOMOR: 462/PP.04.1-Pu/3274/2022
TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan untuk Pemilihan

Umum, Komisi Pemilihan Umum Kota Cirebon mengundang Warga Negara
Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi
anggota Panitia Pemilihan Kecamatan untuk Pemilihan Umum dengan
ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Anggota PPK :

a. Warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja PPK;
g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPK;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
 5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
e. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh
puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat
pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Pas Foto Berwarna 4x6; dan
Surat Pendaftaran dan kelengkapan dokumen disampaikan kepada KPU Kota
Cirebon sejak tanggal 20 November 2022 sampai dengan tanggal 29 November
2022 Pukul 16.00 WIB melalui:
a. siakba.kpu.go.id dan dokumen fisik yang disampaikan pada saat sebelum
pelaksanaan seleksi tertulis;
b. bagi calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan yang memiliki kendala
akses jaringan dapat menghubungi Helpdesk Pendaftaran Badan Adhoc
KPU Kota Cirebon, melalui :
c. Petugas Pendaftaran di Kantor Sekretariat KPU Kota Cirebon
Alamat : Jl Wahidin Sudirohusodo No.6 Cirebon
Kontak : Sonang M Malik, No HP 081221120150
Novi Apriyani, No HP 087720016421
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Cirebon, 20 November 2022

Ketua KPU Kota Cirebon,

(Didi Nursidi)
A. DOKUMEN PENDAFTARAN BADAN ADHOC
1. Format Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota PPK/PPS

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS
KABUPATEN/KOTA*)…..
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/….......Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS*) di
Kecamatan/Kelurahan/Desa*) …….. berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
Anggota PPK/PPS*) KPU Kabupaten/Kota ……… Nomor …….. tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

……………, …….…………….. 20…

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 2. Format Surat Pernyataan Calon Anggota PPK/PPS

SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPK/PPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/….......Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS*)
Kabupaten/Kota*) …………….…… Kecamatan/Kelurahan/Desa ……………… :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS*).
……………, …….…………….. 20…
Yang membuat pernyataan,

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (….....................................)

Materai

Rp 10.000,-
 3. Format Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota PPK dan PPS

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON

ANGGOTA PPK/PPS*)
KABUPATEN/KOTA*) CIREBON Foto 4x6
KECAMATAN HARJAMUKTI
KELURAHAN/DESA*)
HARJAMUKTI

1. Nama : Muhammad Abi Musa

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Kota Cirebon, 01 Oktober 1993 / 29 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
5. Alamat : Jl. Kanggraksan Gg. Curug RT 003 RW 011
No. 03 Kel/Kec. Harjamukti, Kota Cirebon
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami :…………………………………………………………….
c. Jumlah Anak :…………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD MI Salafiyah Kota Cirebon 1999-2005 Tahun
b. SMP MTs. Salafiyah Kota Cirebon 2005-2008 Tahun
c. SMA/SMK MA Salafiyah Kota Cirebon 2008-2011 Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : PPDP Pilkada 2018, Ketua KPPS Pilkada 2018,
Relawan Demokrasi Pemilu 2019, PTPS Pemilu
2019
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
Gerakan Pramuka Ketua/Pradana Putra 2009-2010 Tahun
OSIS Sekretaris 2009-2010 Tahun
PASKIBRA Sekolah Seksi Bidang 2009-2019 Tahun
Bimbingan & Latihan
Karang Taruna Seksi Bidang 2021-2026 Tahun
Kelurahan Harjamukti Organisasi

11. Lain-lain
Saya adalah orang yang dapat bekerja professional dan taat kepada Pancasila &
UUD 1945. Saya akan bekerja dengan penuh tanggung jawab serta menjunjung
tinggi Asas Pemilu sesuai dengan UU No. 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum. Saya adalah orang yang mudah bergaul dan memiliki kerjasama tim yang
baik, saya pun banyak mengikuti kegiatan tentang Kepemiluan baik yang
diselenggarakan KPU ataupun Bawaslu seperti Diskusi Virtual, Kursus
Kepemiluan, dan Sekolah Kader Pengawasan Partisipatif (SKPP).

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS*).

Cirebon, 20 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(Muhammad Abi Musa)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan